LOKAL WSPÓLNY
DANE DO WNIOSKU O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

LOKAL WSPÓLNY  - Dane do wniosku o przyznanie dodatku
        mieszkaniowego

Imię i nazwisko wnioskodawcy ….....................................................................................................

Adres zamieszkania                    …....................................................................................................

                                                    …....................................................................................................

•	*Ilość rodzin w całym lokalu  …....................................................................................................
                                  
                                                    …....................................................................................................

II. **Powierzchnia pomieszczeń wspólnych        oraz         Powierzchnia pomieszczeń samodzielnych
                                                         ( jeżeli takie występują w lokalu wnioskodawcy)

       kuchnia….........................................m²                           kuchnia…......................................m²

       łazienka….........................................m²                           łazienka….....................................m²

       w.c. …..............................................m²                           w.c. …...........................................m²

       korytarz ….......................................m²                           korytarz …....................................m²

       inne …..............................................m²                           inne …..........................................m²

  R a z e m …..........................................m²                     R a z e m ….........................................m²

1.	Powierzchnia zajmowanych pokoi wynikająca z umowy najmu …..............................m² 

2.	Liczba  członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy ….....................................

3.	Liczba wszystkich osób zajmujących cały lokal  …........................................................

…..............................................................                                …..............................................................
                  podpis wnioskodawcy                                                  podpis zarządcy/wynajmującego

*  Podać ilość rodzin z podziałem na liczbę osób w każdej rodzinie.
**Wpisać całkowitą powierzchnię wymienionych pomieszczeń oraz ilość osób wspólnie 
    z nich korzystających.

1.	Powierzchnia użytkowania lokalu wnioskodawcy, określona na podst. art. 5 ust. 2 ustawy o dodatkach mieszkaniowych   -    (Dz. U. z 2017 r., poz. 180  t. j. )  p.u.    pkt.5 b)  wniosku

                                           liczba członków g.d. *** wnioskodawcy                   
      p.u. = pow. pokoi    +                                                                         x    powierzchnia pom. wspólnych  
                                           liczba osób zajmujących cały lokal

                                 + powierzchnia innych samodzielnych pomieszczeń w lokalu wnioskodawcy 

p.u. =  ______________ + (                                x   ______________ ) +  ______________  =

        =  _______________________________ m²

2.	Powierzchnia użytkowa części kuchni wnioskodawcy:

                   liczba członków g.d. *** wnioskodawcy
   Pk   =                                                                             x    powierzchnia kuchni                              
                       liczba osób zajmujących cały lokal
 
Pk  =  ______________________  x  ______________________   =   _______________________m²

    Powierzchnia pokoi wnioskodawcy

Pp  =  ___________________m²

3. Łączna powierzchnia pokoi i kuchni wnioskodawcy:

Pk  +  Pp  =  _________________m²                                                                    jak w pkt. 5 a) wniosku 

      Powierzchnia pokoi  +  kuchni wnioskodawcy                  
                                                                                                x    100%            < 60%                    
      Powierzchnia użytkowa lokalu wnioskodawcy

                                                                                        
                                                      x     100%    =    _________________             

...........................................................                                            ...........................................................
           podpis wnioskodawcy                                                                    podpis wypełniającego

***gospodarstwo domowe