Bydgoszcz, dnia ………………

URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Księgowości
ul. Jezuicka 6 - 14
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o zwrot nadpłaty / nienależnie dokonanej wpłaty*, mającej charakter cywilnoprawny

Podstawa prawna: ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U.2014.121 – j.t.)

	Proszę o zwrot nadpłaty / nienależnie dokonanej wpłaty* z tytułu ……………………………………………………….. w kwocie ……………………… słownie: ………………………………………………… zł) w kasie Urzędu Miasta / 
za pośrednictwem Poczty Polskiej S.A. / przelewem na rachunek nr*

posiadacza ………………………………………………………………………….………..

																				………………………………..
                                                                                                czytelny podpis wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

Bydgoszcz, dnia……………………………..

……………………………………………….

……………………………………………….
Imię i Nazwisko

……………………………………………….

……………………………………………….
            Adres do doręczeń

Urząd Miasta Bydgoszczy
Wydział Księgowości

Działając na podstawie art. 39¹ § 1a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (j.t. Dz. U. z 2016r., poz. 23) w zw. z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 ze zm.) 
oraz w związku z prowadzonym postępowaniem w sprawie …….……………………………   
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

•	wyrażam zgodę na doręczenie pism w formie dokumentu elektronicznego 
za pomocą środków komunikacji elektronicznej
•	wskazuję adres poczty elektronicznej, pod którym pisma mają być doręczane …………………………………………………………………………..

									…………………………………………
								   Podpis wnioskodawcy