Załącznik do karty usługi WK-III.0143.1.1.2014	
Bydgoszcz, dnia ……………………………

	
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Księgowości
ul. Jezuicka 6 - 14
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia

Podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2013.267 - j.t. ze zm.)

	Proszę o wydanie zaświadczenia o spłacie należności pieniężnej/ niezaleganiu 
w opłatach i in. dochodach niepodatkowych* z tytułu ………………………………………...
celem ………………………………………………………………………………………………
W dniu złożenia wniosku uiszczam opłatę skarbową w wysokości 17 zł za wydanie zaświadczenia.

									………………………………..
                                                                                                                      czytelny podpis wnioskodawcy

Załącznik:
- dowód zapłaty opłaty skarbowej

*niepotrzebne skreślić

Bydgoszcz, dnia……………………………..

……………………………………………….

……………………………………………….
Imię i Nazwisko

……………………………………………….

……………………………………………….
            Adres do doręczeń

Urząd Miasta Bydgoszczy
Wydział Księgowości

Działając na podstawie art. 39¹ § 1a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (j.t. Dz. U. z 2016r., poz. 23) w zw. z art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422 ze zm.) 
oraz w związku z prowadzonym postępowaniem w sprawie ……….……………………………   
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

•	wyrażam zgodę na doręczenie pism w formie dokumentu elektronicznego 
za pomocą środków komunikacji elektronicznej
•	wskazuję adres poczty elektronicznej, pod którym pisma mają być doręczane ………………………………………………………………………………………………………………..

																				…………………………………………
								   Podpis wnioskodawcy