Bydgoszcz, dnia ..................................

 Załącznik do karty usługi WE.III.0143.1.17.2018		Nr sprawy: ...........................................
								
								Wydział Edukacji i Sportu
								Urzędu Miasta Bydgoszczy
								ul. Grudziądzka 9-15
								85-130 Bydgoszcz

.............................................................................................         .............................................................
imię i nazwisko  (w przypadku osoby fizycznej)                                 PESEL / REGON
lub nazwa firmy (w przypadku osoby prawnej)                                                        

.............................................................................................         .............................................................
ulica                                                                                              nr domu / nr lokalu

.............................................................................................         .............................................................
kod pocztowy                                 miejscowość                           nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wpisanie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych 

Na podstawie art. 217 § 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. 2018 poz. 2096 ze zm.) i art. 168  ustawy 
z dnia 14 grudnia 2016r. - Prawo Oświatowe (Dz. U. 2018 poz.996 ze zm.) wnoszę 
o wpisanie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych następującej placówki ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
z siedzibą:.......................................................................................................................
Planowany termin rozpoczęcia działalności szkoły/placówki: ......................................
Do wniosku dołączam:
1.	oznaczenie osoby zamierzającej prowadzić szkołę lub placówkę, jej miejsca zamieszkania lub siedziby (w przypadku osoby prawnej będzie to wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, w przypadku osoby fizycznej-kserokopia dowodu osobistego);
2.	statut szkoły lub placówki;
3.	określenie odpowiednio typu i rodzaju szkoły/placówki oraz daty rozpoczęcia jej funkcjonowania;
4.	dane dotyczące kwalifikacji kadry pedagogicznej i dyrektora, przewidzianych do zatrudnienia;
5.	opinię właściwego miejscowo komendanta Państwowej Straży Pożarnej i opinię Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o warunkach bezpieczeństwa i higieny w budynku, w którym będzie się mieścić placówka;
6.	tytuł własności lub kopia umowy najmu lokalu przeznaczonego do prowadzenia placówki oraz informację o warunkach lokalowych zapewniających możliwość prowadzenia zajęć dydaktyczno-wychowawczych, realizację innych zadań statutowych, a w przypadku szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe - możliwość realizacji praktycznej nauki zawodu.
7.	dane niezbędne do wpisania szkoły/placówki do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej.
W przypadku ubiegania się o nadanie uprawnień szkoły publicznej dołączam także:
1.	zobowiązanie do przestrzegania wymagań określonych w art. 14 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. – Prawo Oświatowe;
2.	pozytywną opinię Kujawsko-Pomorskiego Kuratora Oświaty w kwestii nadania uprawnień szkoły publicznej.

					...............................................................................................
							podpis wnioskodawcy 
Obowiązek informacyjny
Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych zwanego RODO) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wydania zaświadczenia o wpisie szkoły lub placówki do ewidencji szkół i placówek niepublicznych  zgodnie z  ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo Oświatowe (Dz.U.2018 poz. 996 ze zm.)
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane  przez  100 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu sprawy.
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.