Załącznik do karty usługi WZR-III.0143.2.1.2016	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	

		
Wydział Zintegrowanego Rozwoju
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 6a
85-102 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

W N I O S E K
o przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach na rzecz innej osoby 

Na podstawie art. 72a ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. z 2016r., poz. 353) wnoszę o przeniesienie decyzji Prezydenta Miasta Bydgoszczy o środowiskowych  uwarunkowaniach nr ………… z dnia …………… znak: ……………………………. na rzecz …………………………...................................................................................

.........................................................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Załączniki:
□ oświadczenie o przyjęciu warunków zawartych w wydanej decyzji,
□ dowód wniesienia opłaty skarbowej.

Opłata skarbowa za przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach wynosi 105 zł i wymagana jest z chwilą złożenia wniosku Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.