Załącznik nr 1 do karty usługi WOA.II.0143.1.1.2011	Bydgoszcz, dnia: …………………………

Nr sprawy: …………………………………	
	
Wydział Organizacyjno-Administracyjny
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 1
85-102 Bydgoszcz

.............................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

.............................................................................
ulica

.............................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
adres e-mail

........... / ..............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu

WNIOSEK
O PATRONAT PREZYDENTA BYDGOSZCZY / 
O UDZIAŁ PREZYDENTA BYDGOSZCZY W KOMITECIE HONOROWYM
(właściwe podkreślić)

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY	
Nazwa:
	
Adres:
	
Krótka charakterystyka (dokonania, doświadczenie, rok założenia, profil działalności):

	
Strona www:
	
Osoba odpowiedzialna za realizację przedsięwzięcia:
	
Stanowisko:
	
Telefon:
	
E-mail:

INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU	
Nazwa przedsięwzięcia:

Dokładny termin i miejsce realizacji przedsięwzięcia:
	
Charakter przedsięwzięcia (wybór jedno lub wielokrotny):
  edukacyjny		  kulturalny		  naukowy	
  obywatelski		  sportowy		  inny (jaki? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )	
Cel przedsięwzięcia:

	
W jaki sposób realizacja przedsięwzięcia przyczyni się do promocji Bydgoszczy, 
wzbogacenia jej życia społecznego lub propagowania godnych poparcia idei?

	
Zasięg terytorialny przedsięwzięcia:
  międzynarodowy       ogólnopolski       regionalny       miejski       środowiskowy	
Grupy odbiorców, do których skierowane jest przedsięwzięcie:

Przewidywana liczba uczestników:
	
Czy udział w przedsięwzięciu jest płatny?
  TAK  (koszt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )       NIE	
Czy planowane jest osiągnięcie zysku finansowego?
  TAK       NIE	
Czy w przypadku osiągnięcia zysku finansowego 
planowane jest przekazanie jego części na cele charytatywne lub pożytku publicznego?
  TAK       NIE	
Źródła finansowania przedsięwzięcia:

	
Planowane działania promocyjne (forma i zasięg):

	
Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
  TAK       NIE
Jeśli tak, proszę wypełnić następne trzy pola.	
Która z kolei edycja przedsięwzięcia jest przygotowywana?
	
Czy i kiedy poprzednie edycje wydarzenia wyróżniane były 
Patronatem Prezydenta Bydgoszczy lub udziałem Prezydenta w Komitecie Honorowym?
  TAK  (kiedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )       NIE	
Czy w poprzednich edycjach było udzielane wsparcie z Urzędu Miasta Bydgoszczy?
  TAK       NIE
Jeśli tak, kiedy, w jakiej formie i w jakiej wysokości?

	

WNIOSKOWANE DODATKOWE WSPARCIE ZE STRONY PREZYDENTA BYDGOSZCZY	
Promocyjne:

Organizacyjne:

Finansowe (z podaniem kwoty i przeznaczenia):

INNE PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA	
Planowani Współorganizatorzy:

Planowani Sponsorzy/Mecenasi:

Planowani Patroni/Członkowie Komitetu Honorowego:

Potwierdzeni Współorganizatorzy:

Potwierdzeni Sponsorzy/Mecenasi:

Potwierdzeni Patroni/Członkowie Komitetu Honorowego:

Informuję, że zapoznałem się z „Regulaminem przyznawania Patronatu Prezydenta Bydgoszczy 
i udziału Prezydenta Bydgoszczy w Komitecie Honorowym” i zobowiązuję się do jego przestrzegania w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis wnioskodawcy 
lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowość i data	

W formularzu należy wypełnić wszystkie pola, w razie potrzeby proszę wpisywać formułę „nie dotyczy”.
Informacje dodatkowe, które nie zmieściły się w polu formularza, należy dołączyć jako załącznik.
Sugerowane załączniki: referencje, szczegółowe programy, projekty materiałów promocyjnych itp.
Dodatkowych informacji udziela Referat Administracyjny WOA UMB, tel. 52 5858 908, 52 5858 906.