Załącznik do karty usługi WE.III.0143.7.14.2021		Nr sprawy: ............................. 

Bydgoszcz, dnia ......................................			
				
								Prezydent Miasta Bydgoszcz

.............................................................................................        
imię i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów)                                                      

.............................................................................................         
ulica, nr domu / nr lokalu                                                                                             

.............................................................................................         .............................................................
kod pocztowy                                 miejscowość                           nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o skierowanie do kształcenia specjalnego

Na podstawie art. 127 ust. 13, 14 i 15 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 1043 z późn. zm.). 

........................................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka

w:
1.	specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym*……………………………............

…………………………………………………………………………………………..
                                                                           nazwa placówki

2.	szkole specjalnej*……………………………………………………………………...
                                                                         nazwa placówki             

*niepotrzebne skreślić

Do wniosku dołączam orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr ......................  

 w ............................................... 

					...............................................................................................
							podpis wnioskodawcy 
Obowiązek informacyjny
Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych zwanego RODO) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest:   
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wydania skierowania do kształcenia specjalnego na podstawie art. 127 ust. 13, 14, 15 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo Oświatowe (Dz.U. 2024 r., poz. 737).
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane  przez 10 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu sprawy.
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Państwa dane osobowe nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany oraz nie podlegają profilowaniu.

………………………………………………………………..
podpis