Załącznik nr 4 do Karty Usługi WE-VII.0143.4.3.2021                                                              Nr sprawy: ……………………………
……………………………………………….
(data, miejscowość)
OŚWIADCZENIE
do celów ubezpieczeniowych ZUS i podatkowych do stypendium sportowego
decyzja nr …………………………..… z dnia …………………………
(wypełnia pracownik Wydziału merytorycznego UMB)
Uwaga - w przypadku osoby niepełnoletniej oświadczenie wypełnia opiekun prawny
Ja niżej podpisany(a)   (imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numer konta bankowego zawodnika

Numer telefonu oraz adres mailowy
.................................................................................................................................................

Oddział NFZ …………………………………………………………………………………………………………………………………………
(numer lub nazwa oddziału NFZ)
	Adres właściwy
do celów podatkowych	Adres korespondencyjny
(jeśli jest inny niż adres obok)	
Kod pocztowy			
Miejscowość			
Ulica/Osiedle			
Nr domu/nr lokalu			
Powiat			
Województwo			
Gmina			
Poczta			

Oświadczam, że na czas przyznanego przez Urząd Miasta Bydgoszczy stypendium sportowego:
*  (proszę podkreślić)
1. Posiadam*/nie posiadam status:
- ucznia szkoły podstawowej, ponadpodstawowej, policealnej
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa szkoły)
- studenta
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa uczelni)
Proszę podać przewidywany termin ukończenia szkoły/studiów  …………………………………………………….
(miesiąc/rok kalendarzowy)
Uwaga
W przypadku utraty statusu ucznia lub studenta NIEZWŁOCZNIE powiadomię o tym Urząd Miasta Bydgoszczy (m.in. rezygnacja z dalszej nauki, usunięcie z listy uczniów lub studentów danej placówki, złożenie egzaminu dyplomowanego studiów I lub II stopnia albo uzyskania tytuły inżyniera). 

2. Jestem / nie jestem zatrudniona/y *na podstawie umowy o pracę w:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa zakładu pracy)
na czas nieokreślony / określony: od ………………………………………………… do …………………………………………..
3. Otrzymuję / nie otrzymuję wynagrodzenie z tytułu innej umowy zlecenie (okres na który zawarto umowę …………………………………………………), od której są* / nie są pobierane składki na ubezpieczenie: 
- emerytalno-rentowe
- zdrowotne.
4. Pobieram inne stypendium sportowe wypłacane przez ……………………………………………………………………
(nazwa płatnika stypendium)
przyznanego na okres: ………………………………………………………………….., od którego są* / nie są pobierane składki na ubezpieczenie:
- emerytalno-rentowe
- zdrowotne.
5. Mam* / nie mam zarejestrowaną działalność gospodarczą i z tego tytułu opłacam*  / nie opłacam składki na ubezpieczenie:
- emerytalno-rentowe
- zdrowotne.
6. Otrzymuję* / nie otrzymuję świadczenie ZUS (renta):
* W przypadku wypłaty świadczenia proszę podać:
- rodzaj świadczenia …………………………………………………………………………………………………………………………....
- numer świadczenia ……………………………………………………………………………………………………………………………
- oddział ZUS wypłacający świadczenie: ……………………………………………………………………………………………….
7. Jestem* /nie jestem inwalidą ……… grupy lub osobą niepełnosprawną w stopniu ……………..……………
z orzeczoną niepełnosprawnością czas określony od dnia …………………….… do dnia …………….………… lub
na czas nieokreślony od dnia ………………………..
8. Posiadam* / nie posiadam inny tytuł do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalno-rentowych, zdrowotnych (np. urlop macierzyński lub wychowawczy)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać tytuł oraz okres jego trwania)
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

W przypadku zmiany jakichkolwiek danych wskazanych powyżej w szczególności dotyczących:
- utraty statusu ucznia, studenta, rencisty;
- zamknięcia lub zawieszenia zarejestrowanej działalności gospodarczej;
- pojawienia się lub utraty źródła dochodu podlegającego ubezpieczeniom emerytalno-rentowym lub
   ubezpieczeniu zdrowotnemu
zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Urzędu Miasta Bydgoszczy.

W przypadku nie poinformowania w stosownym czasie o zmianie danych, jeżeli brak tych Informacji spowoduje konsekwencje finansowe dla Urzędu Miasta Bydgoszczy, zobowiązuje się do pokrycia kosztów we wskazanej wysokości.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w powyższym oświadczeniu niezbędnych do realizacji wypłat z tytułu stypendium sportowego (zgodnie z ustawą
o danych osobowych).

……………………………………………………………………………..
Podpis (czytelnie imię i nazwisko)
 osoby składającej oświadczenie,
w przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje opiekun prawny