Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXI/728/20
Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 listopada 2020 r.
Nr sprawy: ……………………………
WNIOSEK 
o przyznawanie na 2021 rok stypendium sportowego dla zawodnika, który osiągnął wynik sportowy w międzynarodowym współzawodnictwie sportowym w roku 2019, a nie miał możliwości wzięcia udziału w zawodach z powodu ich odwołania w roku 2020 z uwagi na obowiązywanie stanu zagrożenia epidemicznego oraz stanu epidemii

Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym, komputerowo lub maszynowo.
Wnioski nieczytelnie wypełnione nie będą rozpatrywane.
I. Dane wnioskodawcy:
1.	Imię i nazwisko lub pełna nazwa klubu …………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Adres
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Numer telefonu, adres mailowy
………………………………………………………………………………………………….............................................................
II.	Dane osobowe zawodnika
1.	Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Data i miejsce urodzenia zawodnika …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	PESEL ………………………………          NIP………………………………………………
4.	Adres zamieszkania zawodnika (miejscowość, województwo, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu)
………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………
5. Miejsce składania informacji podatkowych - Urząd Skarbowy (adres)
…………………………………………………………………………………………………………
6. Numer konta bankowego zawodnika

7. Numer telefonu oraz adres mailowy
.................................................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami przyznawania stypendiów sportowych
Potwierdzam prawdziwość danych wpisanych we wniosku świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Bydgoszcz, dnia……………………                             ……………………………………………...
(podpis zawodnika/rodzica, opiekuna prawnego lub wnioskodawcy)
Załączniki: 
1. Wydruk komunikatu z zawodów potwierdzający osiągnięty wynik sportowy przez zawodnika i liczbę startujących zawodników, osad, załóg lub drużyn, który musi być poświadczony za zgodnością z oryginałem wraz z podpisem wnioskodawcy.
2. Dokument potwierdzający osiągnięty wynik sportowy w 2019 roku wystawiony odpowiednio przez polski związek sportowy, Polski Komitet Olimpijski, Polski Komitet Paraolimpijski, Polski Związek Sportu Niesłyszących.
3. Kserokopia licencji zawodniczej na 2021 rok wystawiona przez polski związek sportowy  potwierdzona za zgodnością z oryginałem.
4. Zaświadczenie z polskiego związku sportowego potwierdzające objęcie zawodnika szkoleniem centralnym w 2020 r. 
5. Dokument potwierdzający odwołanie w 2020 r. zawodów sportowych z uwagi na obowiązywanie stanu zagrożenia epidemicznego i stanu epidemii, a tym samym brak możliwości uczestniczenia przez zawodnika w międzynarodowym współzawodnictwie sportowym w dyscyplinach objętych programem igrzysk olimpijskich, paraolimpijskich i Igrzysk Głuchych, wystawiony odpowiednio przez polski związek sportowy, Polski Komitet Olimpijski, Polski Komitet Paraolimpijski, Polski Związek Sportu Niesłyszących 
6. Kserokopia dowodu opłaty skarbowej od wniosku.

Obowiązek informacyjny
 (Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Art. 6 ust.1 lit. e, RODO -  przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi)
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować  z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1,
85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie przepisów prawa w celu przyznawania stypendiów sportowych dla osób fizycznych za osiągnięte wyniki sportowe na podstawie ustawy o sporcie z dnia 25 czerwca 2010 roku i uchwały Nr XXXI/728/20 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 listopada 2020 r. w sprawie przyznawania na 2021 rok stypendiów sportowych dla zawodników, którzy osiągnęli wyniki sportowe w międzynarodowym współzawodnictwie sportowym w roku 2019, a nie mieli możliwości wzięcia udziału w zawodach z powodu ich odwołania w roku 2020 z uwagi na obowiązywanie stanu zagrożenia epidemicznego oraz stanu epidemii.
4.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne - w przypadku ich niepodania zobowiązanie Urzędu wobec Pani/Pana nie zostanie zrealizowane.
5.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
6.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
7.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy.
8.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania 
d.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń,
iii.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.
e.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Potwierdzam zapoznanie się z powyższą informacją:

Bydgoszcz ………………………………r.           ….…………………………………………………………   						Podpis zawodnika/rodzica lub opiekuna prawnego