Bydgoszcz, dnia ..................................

								Wydział Edukacji i Sportu
								Urzędu Miasta Bydgoszczy
								ul. Grudziądzka 9-15
								85-130 Bydgoszcz
.............................................................................................         
nazwa szkoły                                	 
(w przypadku ZESPOŁU SZKÓŁ dokładnie określić TYP PLACÓWKI)

.............................................................................................            
imię i nazwisko-nauczyciela kontraktowego                                                                  PESEL 
drukowanymi literami

.............................................................................................            ...........................................................................
ulica                                                                                                  nr domu / nr lokalu

.............................................................................................         ......................................../......................................
kod pocztowy                                 miejscowość                              nr telefonu: stacjonarny  komórkowy

								  .............................................................................
   adres e-mail
............................................................................................
nauczany przedmiot lub rodzaj prowadzonych zajęć

WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego
na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego

	Wnoszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego i nadanie mi stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego.

Do wniosku o podjęcie postępowania dołączam:
1.	kopie dokumentów potwierdzające moje kwalifikacje zawodowe i pedagogiczne, poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;
2.	kopię aktu nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela kontraktowego, poświadczoną przez dyrektora  za zgodność z oryginałem;
3.	kopię sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego, poświadczoną przez dyrektora za zgodność z oryginałem;
4.	kopię karty oceny pracy dokonanej po zakończeniu stażu, poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem; 
5.	zaświadczenie dyrektora szkoły/ placówki.

Ponadto wnioskuję, aby w skład Komisji powołać* przedstawiciela związku zawodowego

.............................................................................................................................................
(nazwa związku)

Dołączyć imienne pełnomocnictwo (upoważnienie) udzielone przez centralę związkową wskazanego związku.

Bydgoszcz, dnia .......................................	Podpis nauczyciela:....................................................................
	           
*Wykreślić informację w przypadku, gdy nauczyciel nie wnioskuje o powołanie w skład komisji przedstawiciela związku zawodowego.  

Obowiązek informacyjny

Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych zwanego RODO) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować                          z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wydania decyzji o nadaniu lub odmowie nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego zgodnie z ustawą z dnia  26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela.
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Niepodanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania, podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy,                                    w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa                 w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy – przez 50 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu sprawy.
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	dostępu do swoich danych osobowych.
b.	poprawiania swoich danych osobowych.
c.	wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią powyższej informacji.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w powyższym celu.

Bydgoszcz, dnia .......................................	       Podpis nauczyciela:............................................................