Załącznik do karty usługi WE.III.0143.7.13.2019		Nr sprawy: ............................. 

Bydgoszcz, dnia ......................................			
				
								Prezydent Miasta Bydgoszcz

.............................................................................................        
imię i nazwisko rodziców (prawnych opiekunów)                                                      

.............................................................................................         
ulica, nr domu / nr lokalu                                                                                             

.............................................................................................         .............................................................
kod pocztowy                                 miejscowość                           nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o skierowanie do kształcenia specjalnego

Na podstawie art. 127 ust. 13, 14 i 15 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z późn. zm.). 

........................................................................................................................................
imię i nazwisko dziecka

w:
1.	specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym*……………………………............

…………………………………………………………………………………………..
                                                                           nazwa placówki

2.	szkole specjalnej*……………………………………………………………………...
                                                                         nazwa placówki             

*niepotrzebne skreślić

Do wniosku dołączam orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej Nr ......................  

 w ............................................... 

					...............................................................................................
							podpis wnioskodawcy