Załącznik do kary usługi  UMB111	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zieleni i Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
O DOKONANIE WPISU W REJESTRZE ZWIERZĄT GATUNKÓW WYMIENIONYCH W ZAŁĄCZNIKACH A I B ROZPORZĄDZENIA RADY (WE) 
NR 338/97 Z DNIA 9 GRUDNIA 1996 R. W SPRAWIE OCHRONY GATUNKÓW DZIKIEJ FAUNY I FLORY W DRODZE REGULACJI HANDLU NIMI, ZALICZONYCH DO PŁAZÓW, GADÓW, PTAKÓW LUB SSAKÓW.

Podstawa prawna: art. 64  ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody.

1. Imię, nazwisko i adres (nazwa i siedziba posiadacza) lub prowadzącego  hodowlę ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.  Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Liczba zwierząt posiadanych lub hodowanych (wnioskowanych do zarejestrowania)
................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Nazwa gatunku w języku łacińskim  i polskim, jeżeli polska nazwa istnieje 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

5. Data, miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzęcia
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................

6. Data wejścia w posiadanie zwierzęcia oraz źródło jego pochodzenia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

7. Płeć zwierzęcia, jeżeli jest możliwa do ustalenia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

8. Opis trwałego oznakowania zwierzęcia, jeżeli jest oznakowane
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

9. Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli zwierzęcia
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

10. Numer i data  wydania:

a)	zezwolenia na import zwierzęcia do kraju
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..………………………………............................

b)	zezwolenia na schwytanie zwierzęcia w środowisku
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………......

c)	dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii, potwierdzającego urodzenie zwierzęcia w hodowli 
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
d)	innego dokumentu stwierdzającego legalność pochodzenia zwierzęcia
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..

11. Informacje dotyczące zaświadczenia o wpisaniu zwierzęcia do rejestru
………….........................................................................................................................
........................................................................................................................................

............................................................
Podpis posiadacza lub przetrzymującego

Załącznik:

- kopia dokumentu, o którym mowa w pkt. 10 wniosku

UWAGA 

1.	Obowiązek zgłoszenia do rejestru lub wykreślenia z rejestru powstaje z dniem nabycia lub zbycia, wwozu do kraju lub wywozu za granicę państwa, wejścia w posiadanie zwierzęcia, jego utraty lub śmierci.
2.	Wniosek o dokonanie stosownego wpisu lub wykreślenia z rejestru powinien być złożony właściwemu  staroście w terminie 14 dni od dnia powstania obowiązku.

Opłata skarbowa 

Za wniosek – nie pobiera się 
Za dokonanie wpisu do rejestru – 26  zł, którą należy wpłacić z chwilą powstania obowiązku zapłaty na rachunek bankowy: Urząd Miasta Bydgoszczy, Wydział Podatków i Opłat Lokalnych – 
52 1240 6960 3892 1000 0000 0000