Załącznik do kary usługi  UMB109	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	

	
Wydział Zieleni i Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
O DOKONANIE SKREŚLENIA W REJESTRZE ZWIERZĄT GATUNKÓW WYMIENIONYCH W ZAŁACZNIKACH A I B ROZPORZĄDZENIA RADY (WE) NR 338/97 
Z DNIA 9 GRUDNIA 1996 R. W SPRAWIE OCHRONY GATUNKÓW DZIKIEJ FAUNY 
I FLORY W DRODZE REGULACJI HANDLU NIMI, ZALICZONYCH DO PŁAZÓW, GADÓW, PTAKÓW LUB SSAKÓW.

Podstawa prawna: art. 64  ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody.

1.	Imię, nazwisko i adres (nazwa i siedziba posiadacza)  lub prowadzącego  hodowlę  wnioskującego o dokonanie skreślenia ................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.	Numer i data wpisu w rejestrze zwierząt gatunków wymienionych w załącznikach A i B rozporządzenia Rady (WE) Nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków
…………………………………………………………………………………........................
     ……………………………………………………………………………………………………

3.	Powód złożenia wniosku o dokonanie skreślenia w rejestrze
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

4.	Adres miejsca przetrzymywania ,prowadzenia hodowli
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5.	Liczba zwierząt ................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Nazwa gatunku w języku łacińskim  i polskim, jeżeli polska nazwa istnieje ................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.	Data, miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzęcia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

8.	Data wejścia w posiadanie zwierzęcia oraz źródło jego pochodzenia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

9.	Płeć zwierzęcia, jeżeli jest możliwa do ustalenia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

10.	Opis trwałego oznakowania zwierzęcia, jeżeli jest oznakowane
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

11.	Cel przetrzymywania lub prowadzenia hodowli zwierzęcia
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

12.	Informacje dotyczące zaświadczenia o wpisaniu zwierzęcia do rejestru
 .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................

................................................................
							Podpis posiadacza lub przetrzymującego

UWAGA !
1.	Obowiązek zgłoszenia do rejestru lub wykreślenia z rejestru powstaje z dniem nabycia lub zbycia, wwozu do kraju lub wywozu zagranicę państwa, wejścia w posiadanie zwierzęcia, jego utraty lub śmierci.
2.	Wniosek o dokonanie stosownego wpisu lub wykreślenia z rejestru powinien być złożony właściwemu staroście w terminie 14 dni od dnia powstania obowiązku.

Opłata skarbowa 

Za wniesienie podania oraz za załączniki nie pobiera się opłaty skarbowej