Załącznik do karty usługi UMB110	
                   Bydgoszcz, dnia:………………………

    Nr sprawy:…………………………….…	
	
Wydział Zieleni i 
Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną.

Na podstawie art. 10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt 
wnoszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli/utrzymywanie* psa następującej rasy uznawanej za agresywną**:
1.	amerykański pit bull terrier,
2.	pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin),
3.	buldog amerykański,
4.	dog argentyński,
5.	pies kanaryjski (Perro de Presa Canario),
6.	tosa inu,
7.	Rottweiler,
8.	akbash dog,
9.	anatolian karabash,
10.	moskiewski stróżujący,
11.	owczarek kaukaski.
Dane dotyczące psa ***:
1.	Pochodzenie …………………………………………………………………………..
2.	Data urodzenia (lub wiek)…………………………………………………………….
3.	Płeć ……………………………………………………………………………………..
4.	Miejsce prowadzenia hodowli/utrzymywania* (adres) i warunki hodowli/utrzymywania* (np. dom jednorodzinny, wielorodzinny, posiadane ogrodzenie wokół posesji (podać wysokość), inne zabezpieczenia (opis) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam:
(Proszę zaznaczyć „X”, które dokumenty zostały załączone)  
1.	[    ]  dowód wniesienia opłaty skarbowej,
2.	[    ]  upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.
3.	[    ] kopie metryczki psa wydanej przez Związek Kynologiczny w Polsce.

……..…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za wydanie decyzji – 82,00 zł. - osoby fizyczne lub 616,00 zł - podmioty prowadzące działalność gospodarczą w zakresie hodowli lub utrzymywania psów ras uznawanych 
za agresywne, płatne przelewem na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, Bank Pekao S. A. nr rachunku bankowego 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DEKLARACJA ***
1.	Imię psa (jeśli inne jest w rodowodzie lub metryczce, a inne jest stosowane wpisać oba) ………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………...………………………………..
2.	Kolor umaszczenia……………………………………………………………………
3.	Posiadane znaki szczególne (w tym zamieścić informacje, czy pies ma obcięte uszy lub ogon) ………………………..………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
4.	Sposób trwałego oznakowania: tatuaż / chip / brak oznakowania*
(poniżej opisać gdzie znajduje się oznakowanie, numer)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………….
(data i podpis)		

* niepotrzebne skreślić
** właściwą rasę zaznaczyć poprzez wyraźne podkreślenie
*** dotyczy osób fizycznych