Załącznik do karty usługi UMB120	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Zieleni i Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL / REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na posiadanie i hodowlę lub utrzymywanie chartów rasowych lub ich mieszańców

Na podstawie art. 10 ustawy z dnia 13 października 1995 r. – Prawo Łowieckie 
wnoszę o wydanie zezwolenia na posiadanie i hodowlę / posiadanie i utrzymywanie * chartów rasowych/ mieszańców chartów*

Dane dotyczące psa:
1.	Rasa ……………………………………………………………………………………
2.	Pochodzenie …………………………………………………………………………..
3.	Data urodzenia (lub wiek)…………………………………………………………….
4.	Płeć ……………………………………………………………………………………..
5.	Miejsce hodowli/utrzymywania* …..……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
6.	Warunki hodowli/utrzymywania* ....................................................................
............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam:
(Proszę zaznaczyć „X”, które dokumenty zostały załączone)  
1.	[     ]  dowód wniesienia opłaty skarbowej,
2.	[     ]  upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu,
3.	[     ]  kopie metryczki psa wydanej przez Związek Kynologiczny w Polsce.

……..………………………………..…………………………………….
  (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)  

Opłata skarbowa za wydanie decyzji: osoby fizyczne - 82,00 zł, podmioty prowadzące działalność gospodarczą 616,00 zł w zakresie posiadania i hodowli lub utrzymywania chartów rasowych lub ich mieszańców, płatne przelewem na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych - 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DEKLARACJA **
1.	Imię psa (jeśli inne jest w rodowodzie lub metryczce, a inne jest stosowane wpisać oba) ………………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………...………………………………..
2.	Kolor umaszczenia……………………………………………………………………
3.	Posiadane znaki szczególne  ………………….…………..………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
4.	Sposób trwałego oznakowania: tatuaż / chip / brak oznakowania*
(poniżej opisać gdzie znajduje się oznakowanie, numer)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

……..…………………………………………………….
              (data i podpis)

* niepotrzebne skreślić
** dotyczy osób fizycznych