Załącznik do karty usługi WGK-V.0143.1.1.2022	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	

miejsce na pieczęć (w przypadku instytucji) 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Wnioskodawca; imię i nazwisko

	Prezydent Miasta Bydgoszczy
za pośrednictwem 
Wydziału Zieleni i Gospodarki Komunalnej
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz
	
................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy   miejscowość	.........................
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

Odbiór  zaświadczenia po upływie 7 dni od złożenia wniosku w formie:

•	- Elektronicznej  /na adres do doręczeń elektronicznych/*
•	- Listem poleconym - (adres do korespondencji – w przypadku braku adresu do doręczeń elektronicznych)*  
•	- Odbiór osobisty*

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia w sprawie objęcia nieruchomości uproszczonym planem urządzenia lasu lub decyzją starosty określającą zadania z zakresu gospodarki leśnej na podstawie art.19 ust. 2 i 3 oraz art. 37a ust.1 pkt.1 i 3 ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach.

Proszę o wydanie zaświadczenia określającego czy dla działki/ek położonych 
w Bydgoszczy  o:

nr ewid. ………………… obręb ……………….. ,
 
nr ewid. ………………… obręb ………………. ,

nr ewid. ………………… obręb ………………. ,

 - nie obowiązuje lub obowiązuje aktualny uproszczony plan urządzenia lasu 
w rozumieniu przepisów art. 19 ust.4 ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach 
 - nie została wydana decyzja starosty określająca zadania z zakresu gospodarki leśnej na podstawie inwentaryzacji stanu lasu zgodnie z art. 19 ust. 3 ustawy  z dnia 28 września 1991 r. o lasach.

Zaświadczenie to jest niezbędne w celu: ……………………………………………… ………………….………………………………………………………………………………

Do wniosku załączam:
1.	dowód wniesienia opłaty skarbowej - 17,00 zł za każdą wnioskowaną działkę
2.	upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu wraz z dowodem opłaty skarbowej 
za pełnomocnictwo – 17,00 zł (w przypadku załatwiania sprawy przez pełnomocnika)
Wpłata na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydział Podatków i Opłat  Lokalnych, rachunek nr 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000. 

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

*- właściwe zaznaczyć

Pouczenie:
Zgodnie z art. 19 ust.2-4 ustawy o lasach w myśl art. 37a ust.1 pkt 1 i 3 powołanej ustawy
„W przypadku sprzedaży przez osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, niestanowiącego własności Skarbu Państwa gruntu:
1)	oznaczonego jako las w ewidencji gruntów i budynków lub
3)	o którym mowa w art. 3, objętego uproszczonym planem urządzenia lasu lub decyzją, o której mowa w art. 19 ust.3
- Skarbowi Państwa , reprezentowanemu przez lasy Państwowe, przysługuje z mocy prawa prawo pierwokupu tego gruntu.”

Informuje się, że administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Bydgoszczy jest Prezydent Miasta Bydgoszczy. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, str. 1). Szczegółowe informacje o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych znajdują się na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta Bydgoszczy pod adresem,
https://bip.um.bydgoszcz.pl/struktura_miasta/wydzialy_urzedu_miasta/wydzial_gospodarki_komunalnej/komunikaty/Obowi_zek_informacyjny___RODO.aspx#0 oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Wydziału Gospodarki Komunalnej Urzędu Miasta Bydgoszczy przy ul. Jezuickiej 4a w Bydgoszczy