Załącznik do karty usługi WGK-III.0143.7.6.20	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko przedstawiciela organizacji społecznej 
oraz  jej nazwa / nazwa podmiotu

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie decyzji o czasowym odebraniu zwierzęcia właścicielowi 
lub opiekunowi  

Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt 
(Dz. U. z 2019 r., poz. 122 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o czasowym odebraniu zwierzęcia właścicielowi lub opiekunowi.  

1.	Dane personalne i adresowe właściciela lub opiekuna zwierzęcia.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Informacje o zwierzęciu (gatunek, rasa, opis zwierzęcia). ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
3.	Uzasadnienie wniosku, ze wskazaniem podstawy prawnej określonej w art. 6, 
ust. 2 ustawy o ochronie zwierząt.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
4.	Informacje o podmiocie przejmującym zwierzę (nazwa, adres).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

……..…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)

Załącznik:
- kopia dokumentu potwierdzającego przynależność do organizacji społecznej, 
której statutowym celem działania jest ochrona zwierząt – dotyczy sytuacji, 
gdy wnioskodawcą  jest przedstawiciel takiej organizacji,
- dokumentacja  (zdjęcia, protokoły, notatki itp.) uzasadniająca konieczność wydania decyzji o odebranie zwierzęcia.