Załącznik do karty usługi WGK-III.0143.9.6.20	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt, grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części.

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r., poz. 2010) wnoszę o wydanie zezwolenia na prowadzenie przez przedsiębiorcę działalności w zakresie: prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt / grzybowisk / spalarni zwłok zwierzęcych i ich części *

1.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności podmiotu ubiegającego 
się o zezwolenie: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
4.	Określenie sposobu utylizacji popiołów powstałych w wyniku spalania zwłok zwierzęcych i ich części: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
5.	Opis stosowanych technologii przy prowadzeniu działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
6.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
7.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia  ............................................................................................
……………………………………………………………………………………………....
8.	Dane Pełnomocnika: ................................................................................................
(imię i nazwisko)
Adres:  .............................................................................................................................................
	(kod)	(miejscowość)	(ulica)	(nr domu)

............................................................................................................................................................
(telefon, fax, adres e-mail)
Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam: 
1.	Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek 
na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. W oświadczeniu należy zawrzeć klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” –  (art. 8 ust. 1a i 1b ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach).
2.	Dokument poświadczający tytuł prawny do terenu, na którym ma być prowadzona wnioskowana działalność – kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez upoważnioną osobę.
3.	Pozwolenie na użytkowanie obiektów lub pozwolenie na budowę zgodnie z wnioskowanym zakresem działalności - kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez upoważnioną osobę.
4.	Informacja o miejscu i stosowanej technologii (dotyczy podmiotu ubiegającego się o zezwolenie 
na prowadzenie grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części)
5.	Opinia Powiatowego Lekarza Weterynarii lub/i Powiatowego Inspektora Sanitarnego 
o urządzeniach, instalacjach, obiektach i innych środkach technicznych służących do prowadzenia działalności.
6.	Oświadczenie o posiadanych środkach technicznych służących do prowadzenia działalności. 

……..…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

* niepotrzebne skreślić

Opłata skarbowa za wydanie decyzji – 616,00 zł. płatne przelewem na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku bankowego 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.