Załącznik do karty usługi WGK-III.0143.6.6.20	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	
	
Wydział Gospodarki Komunalnej 
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
NIP

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami.

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r., poz. 2010) wnoszę 
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony 
przed bezdomnymi zwierzętami.

1.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności podmiotu ubiegającego 
się o zezwolenie: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie w celu zapewnienia prawidłowego wykonywania działalności objętej wnioskiem:
a)	środki transportu:
ilość .......................... rodzaje ............................................................................................
.............................................................................................................................
b)	rodzaje środków jakie będą używane do wyłapywania zwierząt
……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..
4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania 
przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.	 Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia  ............................................................................................
7.	Dane Pełnomocnika: ................................................................................................
(imię i nazwisko)
Adres:  .............................................................................................................................................
	(kod)	(miejscowość)	(ulica)	(nr domu)

............................................................................................................................................................
(telefon, fax, adres e-mail)

Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam: 
1.	Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. W oświadczeniu należy zawrzeć klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia” –  (art. 8 ust. 1a i 1b ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach).
2.	Dokument poświadczający gotowość odbioru wyłapanych zwierząt, we wnioskowanym okresie przez schronisko dla bezdomnych zwierząt lub punkt zatrzymań zwierząt.
3.	Opinię Powiatowego Lekarza Weterynarii o środkach technicznych służących 
do wyłapywania i transportu zwierząt.
4.	Oświadczenie o posiadanych środkach technicznych służących do wyłapywania zwierząt.
5.	Kopię odpisu potwierdzoną za zgodność z oryginałem dowodów rejestracyjnych pojazdów przeznaczonych do transportu wyłapanych zwierząt.
6.	Zaświadczenia o odbyciu szkolenia w zakresie wyłapywania zwierząt przez osoby zatrudnione przy wyłapywaniu (min. 2 osoby).
7.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej.
8.	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej.

……..…………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa za wydanie decyzji – 616,00 zł. płatne przelewem na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych - 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.