Załącznik do karty usługi WGK-V.0143.1.2.19	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: ……………………………….…	

miejsce na pieczęć (w przypadku instytucji) 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Wnioskodawca; imię i nazwisko

	Prezydent Miasta Bydgoszczy
za pośrednictwem 
Wydziału Gospodarki Komunalnej
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.

.........................
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail
	
- odbiór osobisty
- list polecony

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia w sprawie objęcia  nieruchomości uproszczonym planem urządzenia lasu lub decyzją starosty określającą  zadania z zakresu gospodarki leśnej
Na podstawie  art.19 ust.  2 i 3 oraz art. 37a ust.1  pkt.1 i 3  ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach  (Dz. U. z 2018 r. poz. 2129).

Proszę o wydanie zaświadczenia  określającego  czy dla działki/ek:

nr ewid. …………………………… obręb ……………….. ,
 
nr ewid. …………………………… obręb ………………. ,

nr ewid. …………………………… obręb ………………. ,

nr ewid. …………………………… obręb ………………..,

nr ewid. …………………………….obręb …………………

położonych  w Bydgoszczy
 - nie obowiązuje lub obowiązuje  aktualny  uproszczony plan  urządzenia lasu                   w rozumieniu przepisów art. 19  ust.4 ustawy  z dnia 28 września  1991 r. o lasach (Dz.U. z 2018 r., poz. 2129),
 - nie została wydana decyzja starosty określająca  zadania z  zakresu  gospodarki leśnej  na podstawie inwentaryzacji stanu lasu zgodnie  z art. 19 ust. 3  ustawy                    z dnia 28 września   1991 r.  o lasach (Dz. U. z 2018 r., poz. 2129).

Do wniosku  załączam:
1.	dowód wniesienia opłaty skarbowej   - 17,00 zł
2.	upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu wraz z dowodem opłaty skarbowej 
za pełnomocnictwo – 17,00 zł (w przypadku załatwiania sprawy przez pełnomocnika)
Wpłata na  rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydział Podatków i Opłat     Lokalnych, rachunek nr 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000. 

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

*- niepotrzebne skreślić

Pouczenie:
Zgodnie z art. 19 ust.2-4  ustawy o lasach(Dz. U. z 2018 r.  poz. 2129).  W myśl  art. 37a ust.1  pkt 1                i 3  powołanej ustawy „W przypadku sprzedaży przez osobę fizyczną , osobę prawną  lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą  osobowości prawnej, której ustawa  przyznaje zdolność prawną, niestanowiącego własności Skarbu Państwa gruntu:
1)	oznaczonego jako las w ewidencji gruntów i budynków lub
3)	o którym mowa  w art. 3, objętego uproszczonym planem  urządzenia lasu lub decyzją,                     o której mowa w art.  19 ust.3
- Skarbowi Państwa , reprezentowanemu  przez lasy Państwowe, przysługuje z mocy prawa prawo pierwokupu tego gruntu.”

Informuje się, że administratorem  danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Bydgoszczy jest Prezydent Miasta Bydgoszczy. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się zgodnie z przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr 119, str. 1). Szczegółowe informacje o zasadach przetwarzania danych osobowych oraz o przysługujących prawach z tym związanych znajdują się na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta Bydgoszczy pod adresem,
https://bip.um.bydgoszcz.pl/struktura_miasta/wydzialy_urzedu_miasta/wydzial_gospodarki_komunalnej/komunikaty/Obowi_zek_informacyjny___RODO.aspx#0 oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie Wydziału Gospodarki Komunalnej Urzędu Miasta Bydgoszczy przy ul. Jezuickiej 4a w Bydgoszczy