Załącznik do karty usługi WK-III/VII.0143.1.2.2021	
Bydgoszcz, dnia ……………………………

	
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Księgowości
ul. Jezuicka 6 - 14
85-102 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
.....................................................
PESEL/REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia

Podstawa prawna: ustawa z dnia 14 czerwca 1960 roku – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U.2021.735 j.t.)

	Proszę o wydanie zaświadczenia o spłacie należności pieniężnej/ niezaleganiu 
w opłatach i in. dochodach niepodatkowych* z tytułu ………………………………………...
celem ………………………………………………………………………………………………
W dniu złożenia wniosku uiszczam opłatę skarbową w wysokości 17 zł za wydanie zaświadczenia.

									………………………………..
                                                                                                                      czytelny podpis wnioskodawcy

Załącznik:
- dowód zapłaty opłaty skarbowej

*niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK : Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie  Art. 6 ust.1 lit. c, RODO
Obowiązek informacyjny - Wydział Księgowości - Referat Księgowości Niepodatkowych Dochodów Gminy/Skarbu Państwa, Powiatu, Egzekucji Administracyjnej - w sprawach dotyczących wydawania zaświadczeń o niezaleganiu w niepodatkowych dochodach budżetowych.
(Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie  Art. 6 ust.1 lit. c, RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze)

1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Prezydent Miasta Bydgoszczy z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować   z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej na podstawie  ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeksu postępowania administracyjnego (DZ.U.2021.735 j.t.).
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym 
na podstawie przepisów prawa. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania , podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy.
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
i.	zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
ii.	potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych , pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.