Załącznik do karty usługi UMB293	
Bydgoszcz, dnia:…………………………………………

Nr sprawy: ………………………………………..…….…	
	
Wydział Ochrony Środowiska
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
...........................................................
NIP

…………….……………………….………………..
REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail1

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

Na podstawie art. 184, art. 220 i art. 221 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, proszę o wydanie pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza w oparciu o informację stanowiącą część wniosku, zawierającą: 
1.	oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby;
2.	oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska, w przypadku określonym w art. 183b ustawy Prawo ochrony środowiska,
3.	adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji;
4.	informację o tytule prawnym do instalacji;
5.	informacje o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystykę techniczną źródeł powstawania i miejsc emisji;
6.	ocenę stanu technicznego instalacji;
7.	informację o rodzaju prowadzonej działalności;
8.	opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji;
9.	blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska;
10.	informację o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację;
11.	wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - 
w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia; informacje powinny zawierać wielkość emisji w zakresie gazów lub pyłów wprowadzonych do powietrza wyrażonej w kg/h i w Mg/rok, a w przypadku instalacji, dla której ustalone są standardy emisyjne, także w jednostkach , w jakich wyrażone są te standardy; 
12.	warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji,
13.	informację o planowanych okresach funkcjonowania instalacji w warunkach odbiegających od normalnych;
14.	informację o istniejącym lub przewidywanym oddziaływaniu emisji na środowisko;
15.	wyniki pomiarów wielkości emisji z instalacji, jeżeli przeprowadzenie pomiarów było wymagane;
16.	zmiany wielkości emisji, jeżeli nastąpiły po uzyskaniu ostatniego pozwolenia dla instalacji;
17.	proponowane działania, w tym wyszczególnienie środków technicznych mających na celu zapobieganie lub ograniczanie emisji, a jeżeli działania mają być realizowane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie - również proponowany termin zakończenia tych działań;
18.	proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych 
z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji; informacje powinny wskazywać usytuowanie stanowisk do pomiaru wielkości emisji w zakresie gazów lub pyłów do powietrza oraz proponowany zakres, metodykę i sposób wykonywania tych pomiarów;
19.	deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie;
20.	deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji;
21.	deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji w przypadku określonym 
w art. 191a poś;
22.	informacja o tym, że instalacja nowo uruchamiana lub zmieniana w istotny sposób spełnia wymagania technologiczne2
23.	czas, na jaki wydane ma być pozwolenie.
24.	czas pracy źródeł powstawania i miejsc wprowadzania gazów lub pyłów do powietrza w ciągu roku;
25.	określenie wprowadzanych do powietrza rodzajów i ilości gazów lub pyłów przypadających na jednostkę wykorzystywanego surowca, materiału, paliwa lub powstającego produktu;
26.	opis terenu w zasięgu pięćdziesięciokrotnej wysokości najwyższego miejsca wprowadzania gazów lub pyłów do powietrza, z uwzględnieniem obszarów poddanych ochronie  (na podstawie przepisów ustawy o ochronie przyrody oraz ustawy o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym);
27.	określenie aerodynamicznej szorstkości terenu;
28.	aktualny stan jakości powietrza;
29.	określenie warunków meteorologicznych;
30.	wyniki obliczeń stanu jakości powietrza, z uwzględnieniem referencyjnych metodyk modelowania, wraz z graficznym przedstawieniem tych wyników3.

Dodatkowo 
w przypadku eksploatacji źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia4 załączam informacje zawierające:
1.	sektor, w którym działa dane źródło spalania paliw lub zakład, w którym to źródło jest eksploatowane (kod Polskiej Klasyfikacji Działalności);
2.	numer REGON prowadzącego instalację;
3.	nominalną moc cieplna źródła spalania paliw wyrażona w MW;
4.	rodzaj źródeł spalania paliw, z uwzględnieniem rodzajów źródeł spalania paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 ustawy – Poś są zróżnicowane standardy emisyjne;
5.	rodzaju i przewidywanym udziale procentowym wykorzystywanych paliw, z uwzględnieniem rodzajów paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 są zróżnicowane standardy emisyjne;
6.	standardy emisyjne obowiązujące źródło spalania paliwa;
7.	datę oddania źródła spalania paliw do użytkowania, a jeżeli data jest nieznana – dowód na to, że użytkowanie źródła spalania paliw rozpoczęto przed dniem 
20 grudnia 2018 r. albo po dniu 19 grudnia 2018 r.
8.	przewidywany czas użytkowania źródła spalania paliw w ciągu roku oraz przewidywane średnie obciążenie podczas użytkowania wyrażone w procentach.

Do wniosku o wydanie decyzji dołączam:
1.	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania 
w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną;
2.	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym;
3.	zaświadczenie o niekaralności prowadzącego instalację:
a)	za przestępstwa przeciwko środowisku,
b)	będącego osobą fizyczną albo wspólnika, prokurenta, członka rady nadzorczej lub członka zarządu prowadzącego instalację będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej za przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z dnia 
6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, 
4.	oświadczenie celem ustalenia wysokości opłaty skarbowej;
5.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej;

                      

……........................................................................................
  (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa:
Za wydanie pozwolenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wynosi 2.011 zł; w związku z działalnością gospodarczą wykonywaną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców wynosi 506 zł; od pozostałych pozwoleń wynosi 506 zł i jest płatna z chwilą złożenia wniosku na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
Od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii - 17 zł (z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu lub gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej) płatna na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000

 Podanie informacji w zakresie: nr telefonu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe. Ich podanie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą.  Jesteście Państwo uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.
2 Wymagania, o których mowa w pkt 22:
•	stosowanie substancji o małym potencjale zagrożeń;
•	efektywne wytwarzanie oraz wykorzystanie energii;
•	zapewnienie racjonalnego zużycia wody i innych surowców oraz materiałów i paliw;
•	stosowanie technologii bezodpadowych i małoodpadowych oraz możliwość odzysku powstających odpadów;
•	rodzaj, zasięg oraz wielkość emisji;
•	wykorzystywanie porównywalnych procesów i metod, które zostały skutecznie zastosowane w skali przemysłowej;
•	postęp naukowo-techniczny.
3 Referencyjne metodyki modelowania poziomów substancji w powietrzu są określone 
w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 26 stycznia 2010 r. w sprawie wartości odniesienia dla niektórych substancji w powietrzu. Zgodnie z art. 12 ustawy – Prawo ochrony środowiska dopuszczalne jest stosowanie metodyki modelowania innej niż referencyjna, pod warunkiem, że umożliwia ona uzyskanie dokładniejszych wyników, a uzasadnieniem jej zastosowania są zjawiska meteorologiczne, mechanizmy fizyczne i procesy chemiczne, jakim podlegają substancje lub energie.
4 Przez źródło spalania paliw rozumie się część instalacji spalania paliw będącą stacjonarnym urządzeniem technicznym, w którym następuje utlenianie paliw w celu wytworzenia energii. Źródłem spalania paliw jest także zespół dwóch lub większej liczby źródeł spalania paliw, w przypadkach gdy:
1)	gazy odlotowe z tych źródeł spalania paliw są odprowadzane do powietrza przez wspólny komin 
i całkowita nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 50 MW; w takim przypadku zespół źródeł spalania paliw uważa się za jedno źródło spalania paliw złożone z dwóch lub większej liczby części, którego całkowita nominalna moc cieplna stanowi sumę nominalnych mocy cieplnych tych części źródła spalania paliw, których nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 15 MW (pierwsza zasada łączenia);
2)	dwa lub więcej źródeł spalania paliw, dla których pierwsze pozwolenie na budowę wydano po dniu 
30 czerwca 1987 r., lub dla których wniosek o wydanie takiego pozwolenia został złożony po tym dniu, i dla których całkowita nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 50 MW, zostały zainstalowane 
w taki sposób, że uwzględniając parametry techniczne i czynniki ekonomiczne, ich gazy odlotowe mogłyby być, w ocenie organu właściwego do wydania pozwolenia, odprowadzane przez wspólny komin; w takim przypadku zespół źródeł spalania paliw uważa się za jedno źródło spalania paliw złożone z dwóch lub większej liczby części, którego całkowita nominalna moc cieplna stanowi sumę nominalnych mocy cieplnych tych części źródła spalania paliw, których nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 15 MW (druga zasada łączenia); 

3)	dwa lub więcej źródeł spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 
1 MW i mniejszej niż 50 MW, oddanych do użytkowania po dniu 19 grudnia 2018 r., 
a jeżeli pozwolenie na ich budowę wydano po dniu 18 grudnia 2017 r. – oddanych do użytkowania po dniu 20 grudnia 2018 r., do których nie ma zastosowania pkt 1 albo 2, i które odprowadzają gazy odlotowe przez wspólny komin lub zostały zainstalowane w taki sposób, że uwzględniając parametry techniczne i czynniki ekonomiczne, ich gazy odlotowe mogłyby być, w ocenie organu właściwego do wydania pozwolenia lub przyjęcia zgłoszenia, odprowadzane przez wspólny komin; w takim przypadku zespół źródeł spalania paliw uważa się za jedno źródło spalania paliw złożone z dwóch lub większej liczby części, którego całkowita nominalna moc cieplna stanowi sumę nominalnych mocy cieplnych poszczególnych części, przy czym w przypadku, gdy suma ta wynosi nie mniej niż 50 MW, przyjmuje się, że całkowita nominalna moc cieplna źródła nie osiąga wartości 50 MW (trzecia zasada łączenia).