Załącznik do karty usługi UMB294	
Bydgoszcz, dnia:…………………………………………

Nr sprawy: ………………………………………..…….…	
	
Wydział Ochrony Środowiska
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
...........................................................
NIP

…………….……………………….………………..
REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail1

ZGŁOSZENIE
instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, a której eksploatacja wymaga zgłoszenia

Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, zgłaszam eksploatację instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, a której eksploatacja wymaga zgłoszenia. Dokumentacja zawiera: 
1.	oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby;
2.	adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji;
3.	rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług;
4.	czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny);
5.	wielkość i rodzaj emisji;
6.	opis stosowanych metod ograniczania wielkości emisji;
7.	informację, czy stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi
W przypadku źródła spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW 
i mniejszej niż 50 MW, ustalonej z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia2, o której mowa w art. 157a ust. 2 pkt 3 ustawy – Prawo ochrony środowiska (dalej Poś), zgłoszenie powinno zawierać także informacje o:
1.	sektorze, w którym działa dane źródło spalania paliw lub zakład, w którym to źródło jest eksploatowane (kod Polskiej Klasyfikacji Działalności);
2.	numerze REGON prowadzącego instalację;
3.	nominalnej mocy cieplnej źródła spalania paliw wyrażonej w MW;
4.	rodzaju źródła spalania paliw, z uwzględnieniem rodzajów źródeł spalania paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie art. 146 ust. 3 Poś są zróżnicowane standardy emisyjne;
5.	rodzaju i przewidywanym udziale procentowym wykorzystywanych paliw, 
z uwzględnieniem rodzajów paliw, dla których w przepisach wydanych na podstawie 
art. 146 ust. 3 Poś są zróżnicowane standardy emisyjne;
6.	obowiązujących dane źródło spalania paliw standardach emisyjnych;
7.	dacie oddania źródła spalania paliw do użytkowania, a jeżeli ta data nie jest znana - dowód na to, że użytkowanie źródła spalania paliw rozpoczęto przed dniem 20 grudnia 2018 r. albo po dniu 19 grudnia 2018 r.;
8.	przewidywanym czasie użytkowania źródła spalania paliw w ciągu roku oraz przewidywanym średnim obciążeniu podczas użytkowania wyrażonym w procentach.
Do zgłoszenia dołączam:
1.	oświadczenie dotyczące nieprzekraczania czasu użytkowania źródła spalania paliw 
o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW i mniejszej niż 50 MW, ustalonej 
z uwzględnieniem trzeciej zasady łączenia2,wynoszącego:
1) nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku (liczonego jako średnia krocząca z pięciu lat), 
a jeżeli jest to źródło służące wyłącznie do wytwarzania ciepła w razie wystąpienia nadzwyczajnie niskich temperatur, nie więcej niż 1000 godzin w ciągu roku (liczonego jako średnia krocząca z pięciu lat) - dla źródła oddanego do użytkowania przed dniem 20 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano przed dniem 19 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania nie później niż w dniu 20 grudnia 2018 r.  
2) nie więcej niż 500 godzin w ciągu roku (liczonego jako średnia krocząca z trzech lat) - dla źródła oddanego do użytkowania po dniu 19 grudnia 2018 r., a w przypadku gdy pozwolenie na budowę źródła wydano po dniu 18 grudnia 2017 r., oddanego do użytkowania po dniu 20 grudnia 2018 r.
2.	pełnomocnictwo (jeżeli jest ustanowiony pełnomocnik),
3.	dowód wniesienia opłaty skarbowej za zgłoszenie lub za pełnomocnictwo.

                      

……........................................................................................
  (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa:
Za przyjęcie zgłoszenia instalacji wynosi 120,00 zł i jest płatna z chwilą złożenia zgłoszenia na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
Od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii - 17 zł (z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu lub gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej) płatna na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000

  Podanie informacji w zakresie: nr telefonu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe. Ich podanie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą.  Jesteście Państwo uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.
2 Przez źródło spalania paliw rozumie się część instalacji spalania paliw będącą stacjonarnym urządzeniem technicznym, w którym następuje utlenianie paliw w celu wytworzenia energii. Źródłem spalania paliw jest także zespół dwóch lub większej liczby źródeł spalania paliw, w przypadkach gdy:
1)	gazy odlotowe z tych źródeł spalania paliw są odprowadzane do powietrza przez wspólny komin i całkowita nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 50 MW; w takim przypadku zespół źródeł spalania paliw uważa się za jedno źródło spalania paliw złożone z dwóch lub większej liczby części, którego całkowita nominalna moc cieplna stanowi sumę nominalnych mocy cieplnych tych części źródła spalania paliw, których nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 15 MW (pierwsza zasada łączenia);
2)	dwa lub więcej źródeł spalania paliw, dla których pierwsze pozwolenie na budowę wydano po dniu 30 czerwca 1987 r., lub dla których wniosek o wydanie takiego pozwolenia został złożony po tym dniu, i dla których całkowita nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 50 MW, zostały zainstalowane w taki sposób, że uwzględniając parametry techniczne i czynniki ekonomiczne, ich gazy odlotowe mogłyby być, w ocenie organu właściwego do wydania pozwolenia, odprowadzane przez wspólny komin; w takim przypadku zespół źródeł spalania paliw uważa się za jedno źródło spalania paliw złożone z dwóch lub większej liczby części, którego całkowita nominalna moc cieplna stanowi sumę nominalnych mocy cieplnych tych części źródła spalania paliw, których nominalna moc cieplna jest nie mniejsza niż 15 MW (druga zasada łączenia); 
3)	dwa lub więcej źródeł spalania paliw o nominalnej mocy cieplnej nie mniejszej niż 1 MW 
i mniejszej niż 50 MW, oddanych do użytkowania po dniu 19 grudnia 2018 r., a jeżeli pozwolenie na ich budowę wydano po dniu 18 grudnia 2017 r. – oddanych do użytkowania po dniu 20 grudnia 2018 r., do których nie ma zastosowania pkt 1 albo 2, i które odprowadzają gazy odlotowe przez wspólny komin lub zostały zainstalowane w taki sposób, że uwzględniając parametry techniczne i czynniki ekonomiczne, ich gazy odlotowe mogłyby być, w ocenie organu właściwego do wydania pozwolenia lub przyjęcia zgłoszenia, odprowadzane przez wspólny komin; w takim przypadku zespół źródeł spalania paliw uważa się za jedno źródło spalania paliw złożone z dwóch lub większej liczby części, którego całkowita nominalna moc cieplna stanowi sumę nominalnych mocy cieplnych poszczególnych części, przy czym w przypadku, gdy suma ta wynosi nie mniej niż 50 MW, przyjmuje się, że całkowita nominalna moc cieplna źródła nie osiąga wartości 50 MW (trzecia zasada łączenia).