Załącznik do karty usługi UMB295	
Bydgoszcz, dnia:…………………………………………

Nr sprawy: ………………………………………..…….…	
	
Wydział Ochrony Środowiska
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	
...........................................................
NIP

…………….……………………….………………..
REGON

............/...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail 

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na emisję gazów cieplarnianych z instalacji objętej systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych

Na podstawie art. 52 i at. 53 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. – o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych, proszę o wydanie zezwolenia na emisję gazów cieplarnianych z instalacji objętej systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych w oparciu o informację stanowiącą część wniosku, zawierającą: 
1.	imię i nazwisko albo nazwę prowadzącego instalację oraz oznaczenie jego adresu miejsca zamieszkania albo adresu siedziby;
2.	adres zakładu, na terenie którego jest położona instalacja;
3.	informację o tytule prawnym do instalacji;
4.	informację o instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystykę techniczną źródeł powstawania i miejsca emisji;
5.	informację o rodzaju prowadzonych działań w instalacji;
6.	określenie rodzajów gazów cieplarnianych, które mają być objęte zezwoleniem

Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam:
1.	kopię pozwolenia zintegrowanego albo kopię pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza, jeżeli jego uzyskanie jest wymagane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, z tym że kopii tych pozwoleń nie dołącza się, jeżeli zostały one wydane przez organ właściwy do wydania zezwolenia lub organ ten je posiada,
Organy właściwe do wydania pozwolenia zintegrowanego albo pozwolenia na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza określone są w art. 378 ustawy Prawo ochrony środowiska,
2.	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
3.	plan monitorowania wielkości emisji, o którym mowa w art. 12 rozporządzenia Komisji (UE) 2018/2066, zwany dalej "planem monitorowania wielkości emisji", wraz z dokumentami uzupełniającymi i informacjami, o których mowa w tym przepisie, na piśmie utrwalonym w postaci papierowej i w postaci elektronicznej,
4.	plan poboru próbek w przypadku, o którym mowa w art. 33 rozporządzenia Komisji (UE) 2018/2066,
5.	pełnomocnictwo, jeżeli ustanawiasz pełnomocnika,
6.	dowód wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia lub za pełnomocnictwo.

W przypadku instalacji o niskim poziomie emisji, o której mowa w art. 47 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) 2018/2066, do wniosku o wydanie zezwolenia dołącza się:
1.	dokumenty, o których mowa w ust. 2 pkt 1, 2 i 4 ustawy o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych;
2.	dokumenty potwierdzające spełnianie co najmniej jednego z warunków, o których mowa 
w art. 47 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) 2018/2066, tj.:
a)	średnia roczna wielkość emisji z danej instalacji zgłoszona w zweryfikowanym raporcie na temat wielkości emisji w okresie rozliczeniowym bezpośrednio poprzedzającym aktualny okres rozliczeniowy, bez uwzględniania CO2 pochodzącego z biomasy i przed odjęciem przenoszonego CO2, wynosiła mniej niż 25 tys. t CO2 rocznie,
b)	dane dotyczące średniej rocznej wielkości emisji, o której mowa w lit. a), nie są dostępne lub nie mają już zastosowania ze względu na zmiany granic instalacji lub zmiany w warunkach działania instalacji, lecz roczna wielkość emisji z takiej instalacji przez następne pięć lat, bez uwzględniania CO2 pochodzącego z biomasy i przed odjęciem przenoszonego CO2, będzie wynosić, przy zastosowaniu metody zachowawczego szacowania, mniej niż 25 tys. ton CO2 rocznie,
3.	plan monitorowania wielkości emisji, o którym mowa w art. 78 ust. 2  ustawy 
o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych na piśmie utrwalonym 
w postaci papierowej i w postaci elektronicznej,

……........................................................................................
  (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)

Opłata skarbowa:
Za wydanie zezwolenia wynosi 82 zł i płatna jest z chwilą złożenia wniosku na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków i Opłat Lokalnych, nr rachunku: 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000.
Od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii - 17 zł (z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu lub gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej) płatna na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy Wydziału Podatków 
i Opłat Lokalnych, nr rachunku 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000