........................................................
........................................................
........................................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)	WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
W TRYBIE JEDNOSTKOWYM Z REJESTRU DOWODÓW OSOBISTYCH	Adnotacja o wpływie wniosku	
	
I.A. DANE WNIOSKODAWCY	
1. Imię	2. Drugie imię	3. Adres	4. Adres korespondencyjny	
5. Nazwisko			
6. Nazwa	7. Tel.	8. Faks	9. E-mail	
	
I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY	
1. Imię	2. Drugie imię	3. Adres	4. Adres korespondencyjny	
5. Nazwisko			
6. Nazwa	7. Tel.	8. Faks	9. E-mail	
	
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1	
1. Nazwisko	2. Poprzednie nazwisko	3. Nazwisko rodowe	
4. Imię	5. Drugie imię	6. Numer PESEL	7. Data urodzenia	
8. Miejsce urodzenia	9. Imię ojca	10. Imię matki	11. Seria i nr dowodu osobistego	
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania	12a. Kod pocztowy	12b. Miejscowość	
12c. Ulica	12d. Numer domu	12e. Numer lokalu	
13. Inne	
	
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II	
 Seria i numer aktualnego dowodu osobistego
...............................................................
...............................................................	 Inne2 ..................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................	
	
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3	

V. ZAŁĄCZNIKI	
 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych4
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie5
 3. Inne ................................................................................................................................................................................	

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

							..........................................................................	
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)	(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)	

__________________________________
1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie
w Rejestrze Dowodów Osobistych.
2	Pełny zakres danych gromadzonych w Rejestrze Dowodów Osobistych określony został w art. 56 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r.
o dowodach osobistych.
3	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny
wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia
danych osobowych innej osoby, lub załączyć kopie dokumentów potwierdzających ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na
posiadanie interesu prawnego to: prowadzone postępowanie w sprawie o sfałszowanie dokumentu tożsamości, postępowanie egzekucyjne.
4	Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, realizujących na
podstawie ustaw szczególnych zadania publiczne.
5	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję:
1. Administratorami są:
.Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za   
   utrzymanie i rozwój rejestru,
 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul. 
    Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie realizacji 
    obowiązków określonych w ustawie oraz personalizację dowodów osobistych. W zakresie danych 
    przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych przez organ 
    wydający dowód osobisty  jest: Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta Bydgoszczy.
Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. Z administratorem – Wójtem/Burmistrzem/Prezydentem Miasta Bydgoszczy można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. 
Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. 
Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. Administrator – Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta  Bydgoszczy wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez iod@um.bydgoszcz.pl. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
2. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udostępnienia na wniosek o wydanie zaświadczenia z RDO
na podstawie ustawy o dowodach osobistych
3. Odbiorcami Pani/Pana danych są upoważnieni pracownicy Urzędu Miasta Bydgoszczy oraz inne podmioty, którym zostały powierzone dane osobowe do przetwarzania. 
4. Pani/Pana dane dotyczące utraconego dowodu osobistego (skradzionego lub zagubionego) będą przekazywane do Systemu Informacyjnego Schengen II na podstawie ustawy o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym. Dane będą przekazywane za pośrednictwem Krajowego Systemu Informatycznego prowadzonego przez Komendanta Głównego Policji.
5. Dane w Rejestrze Dowodów Osobistych będą przetwarzane bezterminowo.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.
7. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
8. Pani/Pana dane do Rejestru Dowodów Osobistych wprowadzane są przez następujące organy:
- organ gminy, który wydaje lub unieważnia dowód osobisty,
- ministra właściwego do spraw wewnętrznych, który personalizuje dowód osobisty.
9. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o dowodach osobistych.

Oświadczam, że otrzymałem/-am klauzulę informacyjną i zostałem/-am zapoznany/zapoznana z jej treścią 

                                                                                                                                                 …………..………………………………………………………………..
	Data i podpis osoby, której dane dotyczą