........................................................
........................................................
........................................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)	WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE
DOKUMENTACJI ZWIĄZANEJ
Z DOWODEM OSOBISTYM	Adnotacja o wpływie wniosku	
	
I.A. DANE WNIOSKODAWCY	
1. Imię
	2. Drugie imię
	3. Adres
	4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko
			
6. Nazwa
	7. Tel.
	8. Faks
	9. E-mail

I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY	
1. Imię
	2. Drugie imię
	3. Adres
	4. Adres korespondencyjny
	
5. Nazwisko
			
6. Nazwa
	7. Tel.
	8. Faks
	9. E-mail

II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY1	
1. Nazwisko
	2. Poprzednie nazwisko
	3. Nazwisko rodowe
	
4. Imię
	5. Drugie imię
	6. Numer PESEL
	7. Data urodzenia
	
8. Miejsce urodzenia
	9. Imię ojca
	10. Imię matki
	11. Seria i nr dowodu osobistego
	
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania
	12a. Kod pocztowy
	12b. Miejscowość
	
12c. Ulica
	12d. Numer domu
	12e. Numer lokalu
	
13. Inne

III. ŻĄDANE DOKUMENTY	
	Formularz odbioru dowodu osobistego
	Nieodebrane dowody osobiste po upływie
6 miesięcy od ich wydania		Unieważnione dowody osobiste nieprzekazane posiadaczom lub członkom
rodziny zgłaszającym zgon
	Unieważnione dowody osobiste znalezione przez osoby trzecie
	Inne
................................................................................................................	
	
IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DOKUMENTACJI2	

V. ZAŁĄCZNIKI	
 1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych3
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie4
 3. Inne ................................................................................................................................................................................	

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

							..........................................................................	
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)	(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)	

__________________________________
1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie.
2	W przypadku powoływania się na interes prawny wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie
którego jest uprawniony do żądania udostępnienia dokumentacji.
3	Nie dotyczy podmiotów, o których mowa w art. 66 ust. 3 pkt 1-12 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, sądów oraz
innych podmiotów realizujących zadania publiczne, którym żądana dokumentacja niezbędna jest do realizacji zadań określonych
w ustawach szczególnych.
4	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję:
1. Administratorami są:
.Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za   
   utrzymanie i rozwój rejestru,
 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul. 
    Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie realizacji 
    obowiązków określonych w ustawie oraz personalizację dowodów osobistych. W zakresie danych 
    przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych przez organ 
    wydający dowód osobisty  jest: Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta Bydgoszczy.
Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. Z administratorem – Wójtem/Burmistrzem/Prezydentem Miasta Bydgoszczy można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. 
Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. 
Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. Administrator – Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta  Bydgoszczy wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez iod@um.bydgoszcz.pl. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
2. Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udostępnienia na wniosek o wydanie zaświadczenia z RDO
na podstawie ustawy o dowodach osobistych
3. Odbiorcami Pani/Pana danych są upoważnieni pracownicy Urzędu Miasta Bydgoszczy oraz inne podmioty, którym zostały powierzone dane osobowe do przetwarzania. 
4. Pani/Pana dane dotyczące utraconego dowodu osobistego (skradzionego lub zagubionego) będą przekazywane do Systemu Informacyjnego Schengen II na podstawie ustawy o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym. Dane będą przekazywane za pośrednictwem Krajowego Systemu Informatycznego prowadzonego przez Komendanta Głównego Policji.
5. Dane w Rejestrze Dowodów Osobistych będą przetwarzane bezterminowo.
6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.
7. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
8. Pani/Pana dane do Rejestru Dowodów Osobistych wprowadzane są przez następujące organy:
- organ gminy, który wydaje lub unieważnia dowód osobisty,
- ministra właściwego do spraw wewnętrznych, który personalizuje dowód osobisty.
9. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o dowodach osobistych.

Oświadczam, że otrzymałem/-am klauzulę informacyjną i zostałem/-am zapoznany/zapoznana z jej treścią 

                                                                                                                                                 …………..………………………………………………………………..
	Data i podpis osoby, której dane dotyczą