ZZałącznik do karty usługi  WSO-VI.0143.29.7.20
	 
Bydgoszcz, dnia:…………………………
 
Nr sprawy: ……………………………….…	

 
	 
Urząd Miasta Bydgoszczy
Wydział Spraw Obywatelskich
Referat Działalności Gospodarczej
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
 
............................................................................
wnioskodawca (imię i nazwisko / nazwa firmy)
 
............................................................................
ulica nr domu / nr lokalu
 
..........................................................................
Kod pocztowy                           miejscowość 	 	
 
WNIOSEK
o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych
 
i wydanie zaświadczenia o przedsiębiorcy figurującym w Ewidencji Działalności Gospodarczej prowadzonej do 30 czerwca 2011 r. przez Prezydenta Miasta Bydgoszczy. 
  
Nr ewidencyjny ……………….                      NIP ………………………………………

……………………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko)

……………………………………………………………………………………………….
(Firma)

……………………………………………………………………………………………….
(Adres działalności)

Zaświadczenie to wymagane jest celem złożenia w …………………………………..

Odbiór zaświadczenia:
□	OSOBISTY
□	POCZTĄ	
..................................................................
						(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)

Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada  2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2019 r. poz, 1000 z późn. zm.) stawka opłaty skarbowej od zaświadczenia wynosi 17 zł.