......................................................                     .............................., dnia .................. r.
   (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej/
                 praktyki lekarskiej1))

ZAŚWIADCZENIE
lekarskie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej.

Pani.................................................................................................................................
                                                           (imię i nazwisko)

........................................................................................................................................
numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość2)

zamieszkała:....................................................................................................................
                                                             (adres zamieszkania)

urodziła w dniu ……………………. dziecko: ……….…………………………….……….,
                                    (data urodzenia)                                (imię i nazwisko, numer PESEL)

u którego stwierdzam ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

Oświadczam, że:
-  posiadam specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa
    i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii   
    dziecięcej lub chirurgii dziecięcej.
- jestem lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia
    27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
    publicznych.

                   .....................................................
                                 (pieczątka i podpis lekarza 3))
____________
1)  Niepotrzebne skreślić.
2)   W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL.
3)   Zaświadczenie może być wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii, neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej.
     Lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest lekarz będący świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo lekarz, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.