Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXXII/593/16
                                                     Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r.
 
PREZYDENT  MIASTA  BYDGOSZCZY	
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych                                      

                                                           
		
WNIOSEK

O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM              DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE BYDGOSZCZY                                           W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 
NA ROK SZKOLNY ……………………….

1.	Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego.

Imię
	 Nazwisko
	
Numer PESEL
	 Data urodzenia
	
Stan cywilny
	 Obywatelstwo
	
Miejsce zamieszkania	 Telefon 
	
Miejscowość
	 Kod pocztowy

Ulica
	 Numer domu
	Numer mieszkania

2.	Dane ucznia. 

 Imię i nazwisko	Numer PESEL	 Data urodzenia
                                                        	Nazwa szkoły	

3.	Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić):

•	rodziców ucznia / opiekunów prawnych	•	pełnoletniego ucznia	
•	dyrektora szkoły		

4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy.

We wspólnym gospodarstwie domowym pozostają niżej wymienione osoby:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce pracy / nauki bezrobocie, renta, emerytura	Stopień pokrewieństwa	

					

					

					

5. Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych?                                                    
Jeśli tak, należy wskazać jego wysokość ………………… zł i nazwę instytucji przyznającej ………………………………………………………

6. Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem lub oświadczeniem) stanowiły:

W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej należy przedłożyć zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu z tej formy pomocy (bez konieczności wypełniania tabeli).

	                        Źródło dochodu	                  Kwota w zł	
a.	wynagrodzenie za pracę netto	
 	
b.	zasiłki rodzinne	
 	
c.	świadczenia pielęgnacyjne	
 	
d.	zasiłek pielęgnacyjny	
 	
e.	dodatek rehabilitacyjny	
 	
f.	dodatek dla rodzin wielodzietnych	
 	
g.	alimenty	
 	
h.	świadczenia z funduszu alimentacyjnego	
 	
i.	dochody z prowadzenia działalności gospodarczej	
 	
j.	dodatki mieszkaniowe	
 	
k.	dodatki energetyczne		
l.	zasiłki dla bezrobotnych	
 	
ł.	emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne netto	
 	
m.	dochody z gospodarstwa rolnego	
                                                                                        	
n.	inne dochody	
                                                                                       	
	Razem dochody:	
                                                                                       	
	Dochód na osobę w rodzinie:		

7. Alimenty świadczone na rzecz innych osób

  ……………………………………………… zł
     (do wniosku dołączyć dokumenty potwierdzające ich wysokość)

8. Czy w miesiącu, w którym składany jest wniosek tj. w miesiącu ……………….... rodzina utraciła dochód w stosunku do dochodów uzyskanych w miesiącu  poprzedzającym miesiąc złożenia  wniosku ?
Jeśli tak, należy wskazać źródło i wysokość utraconego dochodu ……………………..
………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..  

9. Sytuacja społeczna w rodzinie:

RODZINA PEŁNA	 Tak	 Nie	
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)		
1) BEZROBOCIE		
2) NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ		
3) CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA		
4) WIELODZIETNOŚĆ		
5) ALKOHOLIZM		
6) NARKOMANIA 		
7) SAMOTNOŚĆ		

10. Forma świadczenia pomocy materialnej :

Całkowite lub częściowe pokrycie udokumentowanych wydatków wymienionych 
w katalogu wydatków, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej uchwały	

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t.j. Dz. U. z 2020, poz. 1444 ze zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. 

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Prezydenta Miasta Bydgoszczy 
o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego.

.....................................                                             .....................................................
    (miejscowość, data)                                                                      (podpis wnioskodawcy) 

Należne mi stypendia szkolne, proszę:

        *    Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
           - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………                Nr rachunku bankowego

      *   *   Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A. 
                                                                                                                     
                                                                      …………………………………. 
                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)
 
* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych

Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi. 

Bydgoszcz, dnia …………………….                                       …………………………………….               
                                   (data)                                                    (czytelny podpis wnioskodawcy)
                                                                                                     
                                                                                                               Załącznik do wniosku               

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU (dołączone dokumenty zaznaczyć znakiem „x”)

z dnia ………………… dotyczącego stypendysty…………………………………………….
                                                                                                   (imię i nazwisko)

LP	RODZAJ ZAŁĄCZNIKA		
1.	Zaświadczenie ze szkoły potwierdzające kontynuację nauki.	•		
2.	Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku lub oświadczenie w tym zakresie.
	•		
3.	Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości uzyskiwanych świadczeń (zasiłek dla bezrobotnych, stypendium stażowe itp.).
	•		
4.	Oświadczenie o pozostawaniu bez  pracy i nie osiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. 	•		
5.	Kopia odpisu wyroku sądowego mówiąca o wysokości zasądzonych alimentów oraz przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość otrzymanych alimentów lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów (w przypadku dobrowolnych alimentów – oświadczenie) - właściwe podkreślić.
	•		
6.	Zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach.
	•		
7.	Odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy oraz decyzja ZUS o przyznaniu emerytury/renty - właściwe podkreślić.
	•		
8.	Oświadczenia rodziców/pełnoletnich członków rodziny o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych.
	•		
9.	Zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni.
	•		
10.	Oświadczenie o źródle i wysokości utraconego dochodu.
	•		
11.

	Inne dokumenty, wymienić jakie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	•		

                                                                                          
……………………………………                                    ………………………………….
          miejscowość, data                                                                                          podpis

	załącznik nr 1
do uchwały nr XXXII/593/16
Rady Miasta Bydgoszczy
z dnia 29 czerwca 2016r. 

ZAŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ
Bydgoszcz, dnia …………………….

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej - Rejonowy Ośrodek Pomocy Społecznej
……………………………………..........................................................................
w Bydgoszczy zaświadcza, że Pan/i/ ……………………………………………………
zam………………………………………………………, w miesiącu ………………………
korzystała ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, wypłacanych przez Ośrodek.
Wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie, na podstawie której przyznano świadczenie
pieniężne z  pomocy społecznej wynosiła ………………………….. zł.

Podpis……………………………...

                                       

                                                                                                                                               Załącznik Nr 2                                                        do Uchwały Nr XXXII/593/16
 Rady  Miasta   Bydgoszczy
 z  dnia  29  czerwca  2016 r.
                      KATALOG WYDATKÓW PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI :
1. podręczniki szkolne, lektury, encyklopedie i inne książki pomocne w realizacji procesu edukacyjnego,
2. pomoce dydaktyczne, w tym np. tablice matematyczne, chemiczne, globusy oraz inne publikacje o charakterze edukacyjnym na różnych nośnikach, np. edukacyjne programy komputerowe,
3. komputer (PC, laptop, notebook, netbook, tablet), oprogramowanie systemowe, nośniki danych, drukarka, papier, tusz do drukarki, koszt naprawy lub modernizacji komputera,
4. tornister (plecak/ torba szkolna) oraz przybory szkolne np.: zeszyty, długopisy, piórniki itp.,
5. pomoce dydaktyczne zgodne z kierunkiem kształcenia,
6. przedmioty nie stanowiące pomocy dydaktycznych, ale mające wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia, np. biurko, krzesło do biurka,
7. strój gimnastyczny (sportowy) na zajęcia wychowania fizycznego w szkole i na sportowe zajęcia pozaszkolne (udokumentowane), w ilości potrzebnej wyłącznie na ww. zajęcia,
8. strój apelowy (dla dziewcząt biała bluzka, spódnica lub spodnie wizytowe, buty wizytowe,
dla chłopców: koszula, spodnie lub garnitur, buty wizytowe) oraz strój harcerski,
9. odzież ochronna niezbędna do nauki zawodu,
10. sprzęt niezbędny do realizacji dodatkowych zajęć pozaszkolnych (np. w przypadku trenowania kolarstwa
– rower, koszykówki – piłki do koszykówki, nauki muzyki – instrument muzyczny),
11. okulary korekcyjne do pracy przy komputerze,
12. koszty związane z wyjściem do kina, teatru, muzeum w ramach zajęć zorganizowanych przez szkołę,
13. koszty transportu środkami komunikacji zbiorowej do i ze szkoły lub na zajęcia pozalekcyjne (faktury, paragony lub bilety okresowe imienne wraz z kartą miejską),
14. opłaty za zajęcia pozaszkolne (np.: muzyczne, plastyczne, językowe, sportowe i inne o charakterze edukacyjnym),
15. opłaty za zajęcia: wyrównawcze, korekcyjne prowadzone poza systemem szkolnym,
16. koszty wycieczek szkolnych o charakterze edukacyjnym, organizowane przez szkołę,
17. koszty obozów sportowych w ramach zajęć sportowych organizowanych przez szkoły i uczniowskie kluby sportowe,
18. koszty zakwaterowania w internacie lub bursie,
19. opłaty z tytułu czesnego pobierane w szkołach niepublicznych,
20. koszty abonamentu internetowego pod warunkiem nieodliczania ich w ramach podatku dochodowego
od osób fizycznych.

Stypendium szkolne nie może być przeznaczone na zakup odzieży i obuwia codziennego użytku. W ramach stypendium szkolnego może zostać sfinansowana odzież i obuwie jedynie w sytuacji,                     gdy w bezpośredni sposób wiąże się z procesem edukacji.