Załącznik Nr 4 do uchwały Nr XXXII/593/16
                                                     Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r.
                                                     
PREZYDENT  MIASTA  BYDGOSZCZY	
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Świadczeń Rodzinnych                                     	

                                                   

WNIOSEK

                                  O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wniosek należy złożyć w terminie do dwóch miesięcy od dnia wystąpienia zdarzenia losowego

1.	Dane osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku szkolnego.

Imię
	 Nazwisko
	
Numer PESEL
	 Data urodzenia
	
Stan cywilny
	 Obywatelstwo
	
Miejsce zamieszkania	 Telefon 
	
Miejscowość
	 Kod pocztowy

Ulica
	 Numer domu
	Numer mieszkania

2.	Dane ucznia. 

 Imię i nazwisko
	Numer PESEL	 Data urodzenia
                                                        	Nazwa szkoły	

3.	Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić):

•	rodziców ucznia / opiekunów prawnych	•	pełnoletniego ucznia	
•	dyrektora szkoły		

4. Dane uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego.

a) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce pracy / nauki bezrobocie, renta, emerytura	Stopień pokrewieństwa	Dochód	

						

						

Dochód łączny rodziny 
		
Dochód na osobę w rodzinie

b) Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego (z podaniem daty):

Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2020, poz. 1444 ze zm.) w związku z zeznaniem nieprawdy lub zatajeniem prawdy. 

 ...........................................                                                                 ...............................................
         (miejscowość, data)                                                                          (podpis wnioskodawcy)

Należny mi zasiłek szkolny, proszę:

        *    Przekazywać przelewem na rachunek bankowy
           - Imię i nazwisko, adres, PESEL właściciela rachunku

…………………………………………………………………………………………………

              …………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku bankowego

      *   *   Autowypłata w Oddziale Banku Pekao S.A. 

                                                                     ………………………………………….
                                                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)

* Zakreślić w przypadku wyboru odpowiedniej formy przekazywania środków finansowych

Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi. 

Bydgoszcz, dnia…………………….                                   ………………………………………...               
                                   (data)                                                   (czytelny podpis wnioskodawcy)