…………………………………………………….               
                     (oznaczenie przedsiębiorcy)

……………………………………………..…….
                                           (NIP)

L.p.	Nr rejestracyjny	Nr wypisu z licencji	Nr druku	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				

Oświadczenie o utracie dokumentu

Oświadczam, że wypis/wypisy* z licencji nr …………….. wydany/wydane* na pojazd/pojazdy* 
o numerze rejestracyjnym:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Został/zostały zagubione. W przypadku odnalezienia w/w dokumentów zobowiązuję się do zwrotu ich do organu licencyjnego.

                                                                                                       …………………………………
                                                                                                                (czytelny podpis przedsiębiorcy)

*Niepotrzebne skreślić