Załącznik nr 1 do karty usługi UMB173		

załącznik 1
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

………………………………….
(Nr  certyfikatu kompetencji zawodowych)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. 
o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym 
w przedsiębiorstwie.

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………                      ………………………………
                                                                       (data)                                                       (podpis)