Załącznik do karty usługi UMB174	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.7341 . ……. . 20… 	

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
WNIOSEK
		o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w 	
		zakresie przewozu osób samochodem osobowym

	

		o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą	

		o dokonanie zmiany w licencji Nr
										polegającej na:	
………………………………………………………………………………………………………
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:

																									

2. Adres i siedziba w Krajowym Rejestrze Sądowym (osoba prawna) / adres stałego miejsca wykonywania     …działalności gospodarczej w CEIDG  (osoba fizyczna):

																									

3.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  			

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

4. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

5. Czas na jaki licencja ma być udzielona (2-50 lat):			
6. Pojazdy zgłaszane do licencji:
   Rodzaj pojazdów: __________________________________________________________
    Liczba pojazdów:								Liczba wypisów:					

										
7. Numer telefonu *) 
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

Załączniki do wniosku:

oświadczenie dotyczące niekaralności przedsiębiorcy (wzór – załącznik nr 1)

dokumenty dotyczące kierowców, w tym kierowców zatrudnionych przez przedsiębiorców oraz osób niezatrudnionych, lecz wykonujących osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy i przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewóz (wzór - załącznik nr 2) :
a)	orzeczenia lekarskie do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy,
b)	orzeczenia psychologiczne do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy,
c)	posiadane prawa jazdy,
d)	zaświadczenia o niekaralności opatrzone datą nie wcześniejszą niż miesiąc przed złożeniem wniosku.

wykaz pojazdów samochodowych (wzór – załącznik nr 3)

oświadczenie o wykonywaniu przewozów okazjonalnych (wzór – załącznik nr 4) 

dowód uiszczenia opłaty administracyjnej

Wydano:
	
Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .

Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

Potwierdzam odbiór w/w dokumentów

…………………………………………
      	   	  (data i podpis odbierającego)