Załącznik nr 3 do karty usługi UMB174     		

załącznik 3
Wykaz pojazdów *
z dnia ……………………………………

Lp.	Marka i typ pojazdu	Rodzaj / przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Tytuł prawny do dysponowania pojazdem	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

                                                                                                                                                                   ………………………………
                                                                							  	                                                 (czytelny podpis przedsiębiorcy)                   
*)  NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE  DRUKOWANYMI LITERAMI. KONSEKWENCJE BŁĘDNEGO LUB NIECZYTELNEGO WYPEŁNIENIA FORMULARZA PONOSI PRZEDSIĘBIORCA