załącznik 4

(pieczęć wpływu do organu)

…………………………………………………….…….…....
                          oznaczenie przedsiębiorcy

………………………………………………………….….…           
            adres i siedziba albo miejsce zamieszkania           

…………………………………………………………..........
                                               
………………..……….………   +48 …..…………………………….
	        NIP                                             numer telefonu                    

	Zawiadomienie
Jako przedsiębiorca posiadający Licencję nr ………...……….. na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym/ na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą*, zawiadamiam o zawieszeniu w całości/części* wykonywania transportu drogowego:
na okres: ……………….…….. tj. od dnia ……………….….…….. do dnia …….…….……….….…., 
pojazdami w liczbie ………………………
Do wniosku załączam wypisy z licencji sztuk ……….….…. o numerach: ………….…..………….... ..................................................................................................................................................................

...........................................................
                                                                                                                     (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

                                                                                                                     

* Niepotrzebna skreślić.