(pieczęć wpływu do organu)

…………………………………………………….…….…....
                          oznaczenie przedsiębiorcy

………………………………………………………….….…           
            adres i siedziba albo miejsce zamieszkania           

…………………………………………………………..........
                                               
………………..……….………   +48 …..…………………………….
	        NIP                                             numer telefonu                    
	Zawiadomienie
Zawiadamiam, że zrzekam się Licencji nr …………………… na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym/ na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą* w dniu ……….…………………
W załączeniu zwracam** Licencję nr …………..…..… oraz wypisy z tej Licencji o numerach:…………………….………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy, że wygaśnięcie zezwolenia następuje z mocy prawa w dniu zrzeczenia się jej ( art. 16 ust. 2 pkt 2  ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym).

...........................................................
                                                                                                                     (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

Zawiadamiam, że zakończyłem/am prowadzenie działalności gospodarczej i z dniem ………………. zostałem/am wykreślony/a z CEiDG. W związku z tym zwracam** Licencję nr ………………… na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym/ na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą* oraz wypisy z tej Licencji o numerach:…… ……..…………………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………......................
Jestem świadomy, że wygaśnięcie zezwolenia następuje z mocy prawa z dniem likwidacji przedsiębiorcy ( art. 16 ust. 2 pkt 4  ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym).

...........................................................
                                                                                                                     (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

* Niepotrzebna skreślić.
**  W przypadku niezwrócenia druków, należy wskazać okoliczności braku ich zwrotu do organu.