(pieczęć wpływu do organu)

…………………………………………………….…….…....
                          oznaczenie przedsiębiorcy 

………………………………………………………….….…           
            adres i siedziba albo miejsce zamieszkania           

…………………………………………………………..........
                                               
………………..……….………   +48 …..…………………………….
	        NIP                                             numer telefonu                    

	Zawiadomienie

Jako przedsiębiorca posiadający Licencję nr ………...…………. na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką, zawiadamiam o zawieszeniu w całości/części* wykonywania transportu drogowego na okres: ……… miesięcy tj. od dnia ……………….….….. do dnia …….…….……….….…., pojazdami w liczbie ………………………
Do wniosku załączam wypisy z licencji sztuk ……….….…. o numerach: ………….…..………….... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................
                                                                                                                     (data i podpis wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić