(pieczęć wpływu do organu)

…………………………………………………….…….…....
          oznaczenie przedsiębiorcy albo imię i nazwisko

………………………………………………………….….…           
            adres i siedziba albo miejsce zamieszkania           

…………………………………………………………..........
                                               
………………..……….………   +48 …..…………………………….
	        NIP                                             numer telefonu                    

	Zawiadomienie
    
Zawiadamiam, że zrzekam się Licencji nr …………………… na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką wydanej w dniu ………………… przez Prezydenta Miasta Bydgoszczy.
W załączeniu zwracam* Licencję nr ……………… seria nr  ………………..… oraz wypisy z tej Licencji o numerach: …………….……………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………..……………
Jestem świadomy, że wygaśnięcie licencji następuje z mocy prawa w dniu zrzeczenia się jej (art. 16 ust. 2  pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym).

...........................................................
                                                                                                                     (data i podpis)

Zawiadamiam, że zakończyłam/em prowadzenie działalności gospodarczej i z dniem ……………….. zostałam/em wykreślona/y z CEiDG. W związku z tym zwracam* Licencję nr …………………… seria nr  ………………..…  na  wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką wydaną w dniu ……………………… przez Prezydenta Miasta Bydgoszczy oraz wypisy z tej Licencji o numerach: ………………………………………………..…
………………………………………………………………………...…………………….………….. …………………….………………………………………………………………………………….…
Jestem świadomy, że wygaśnięcie licencji następuje z mocy prawa z dniem likwidacji przedsiębiorcy (art. 16 ust. 2  pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym).

...........................................................
                                                                                                                     (data i podpis)

Oświadczenie o utracie dokumentu

Oświadczam, że druk licencji nr ……………., wypis/wypisy* z licencji nr …………….. wydany/wydane* na pojazd/pojazdy* o numerze rejestracyjnym:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
został/zostały zagubione. W przypadku odnalezienia w/w dokumentów zobowiązuję się do zwrotu ich do organu licencyjnego.

…………………………………                                                                                                                                                                                                                          (data i podpis)

          
*Niepotrzebne skreślić