Załącznik do karty usługi UMB177

Nr sprawy: WUK-I.7343 . ……. . 20…..				

Prezydent Miasta Bydgoszczy 
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz		

	
  					                                                  (pieczęć wpływu do organu)

WNIOSEK
		o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne	
			
				rzeczy			osób	

		o dokonanie zmiany w zaświadczeniu Nr

                polegającej na: ………………………………………………………………………………………………………………
	    	
1. Oznaczenie przedsiębiorcy: 

																									

2. Adres i siedziba w Krajowym Rejestrze Sądowym (osoba prawna) / adres stałego miejsca wykonywania     …działalności gospodarczej w CEIDG  (osoba fizyczna):

																									

  3.  Numer telefonu *)

4.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  			

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym:											

5.  Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

  6.  Pojazdy samochodowe wykorzystywane w przewozach drogowych:
                    liczba   ………….     rodzaj ……………………………………………………

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis) 

*) Dane nieobowiązkowe. Podanie danych jest jednocześnie z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

Załączniki do wniosku:

wykaz pojazdów samochodowych (wzór – załącznik nr 1)	
	oświadczenie o niekaralności i kwalifikacjach kierowców (wzór – załącznik nr 2)	

Wydano:

	Zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne  Nr …………………………..	
		
	Zaświadczenie na przewozy drogowe na potrzeby własne Nr ……………………………	
	zmieniające zaświadczenie Nr …………………………	
	Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ……………………………….	

Informację RODO

…………………………..……………………………
                                                                                 (data, pieczęć i podpis pracownika urzędu)                                                  

Potwierdzam odbiór w/w dokumentów
                                                                                  ………………………………………………………
      	  (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	zaświadczenie nr …………………….
2)	wypisy z zaświadczenia nr …………………………………………………………..…………….
3)	wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

                                                                       ………………………..……………………………
                                                                                                      (pieczęć i podpis pracownika)