Załącznik do karty usługi UMB 177______________________________________________________
									                          Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE
O NIEKARALNOŚCI I KWALIFIKACJACH KIEROWCÓW
WYKONUJĄCYCH PRZEWOZY DROGOWE NA POTRZEBY WŁASNE

Oświadczam, że kierowcy wykonujący przewozy drogowe na rzecz: 

……………………………..……………………………………………………………………
			                         (oznaczenie przedsiębiorcy) 

…………………………………………………………………………………………………..
			                 siedziba  (miejsce zamieszkania) i adres

1)	nie byli prawomocnie skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a także za przestępstwa, o których mowa w art. 59 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii, a ponadto nie orzeczono prawomocnie wobec nich zakazu wykonywania zawodu kierowcy,

2)	spełniają wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt 2 - 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym. 

Przedsiębiorca lub inny podmiot wykonujący przewóz drogowy może zatrudnić kierowcę, jeżeli osoba ta:
2) posiada odpowiednie uprawnienie do kierowania pojazdem samochodowym, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami,
3) nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy,
4) nie ma przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy;

…………………….. 	        …………..……………………………………………………………………….	    …………………………
        (data)		                      (imię i nazwisko)				         (podpis)