Załącznik nr 4 do karty usługi UMB176		

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
•	osoby wchodzącej w skład organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, dyrektora wykonawczego, o którym mowa w art. 30076 ustawy Kodeks spółek handlowych;
•	przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą;
•	osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem  w imieniu przedsiębiorcy.

……………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

……………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
………………………………….
(PESEL)

Zgodnie z art. 7a ust. 3 pkt 7 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że nie  jestem karany za poważne naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….……………                   ……………………………………………….
                                  (data)              			(podpis osoby składającej oświadczenie)

Naruszenia o których mowa w art. 6 ust.1 lit. b rozporządzenie (WE) 1071/2009 dotyczą  w szczególności:
•	czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych,
•	maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym,
•	kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców,
•	badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych,
•	dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób,
•	bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych,
•	instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów,
•	praw jazdy,
•	dostępu do zawodu,
•	transportu zwierząt,
•	delegowania pracowników w transporcie drogowym,
•	prawa właściwego dla zobowiązań umownych,
•	kabotażu.

ZAŁĄCZNIK  IV do rozporządzenia (WE) 1071/2009

Najpoważniejsze naruszenia dla celów art. 6 ust. 2 lit. a) 
1.	a) Przekroczenie maksymalnych sześcio- lub czternastodniowych okresów prowadzenia pojazdu o co najmniej 25 %. 
b) Przekroczenie, w  rozliczeniu dziennym, o  co najmniej 50 % maksymalnego dziennego czasu prowadzenia pojazdu bez przerwy lub czasu odpoczynku trwającego nieprzerwanie przynajmniej 4,5 godziny. 
2.	Brak tachografu lub ogranicznika prędkości lub korzystanie z  nielegalnego urządzenia, które może zmieniać zapisy w urządzeniach rejestrujących lub ograniczniku prędkości, lub fałszowanie wykresów lub danych pobranych z tachografu lub karty kierowcy. 
3.	Kierowanie pojazdem bez ważnego certyfikatu stwierdzającego zdatność do ruchu drogowego, jeżeli taki dokument jest wymagany na mocy prawa wspólnotowego, lub z poważnym uszkodzeniem między innymi układu hamulcowego, kierowniczego, kół/opon, zawieszenia lub podwozia, które mogłoby stanowić bezpośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego prowadzące do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu. 
4.	Transport towarów niebezpiecznych, których transport jest zakazany lub które są przewożone w sposób zakazany lub bez zezwolenia, lub bez oznaczenia ich w  pojeździe jako towarów niebezpiecznych, i  tym samym zagrożenie stanowienie zagrożenia życia lub środowiska w takim stopniu, że prowadziłoby to do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu. 
5.	Przewóz osób lub towarów bez ważnego prawa jazdy lub przez przedsiębiorcę, który nie posiada ważnej licencji wspólnotowej. 
6.	Posługiwanie się przez kierowcę sfałszowaną kartą kierowcy, kartą, której nie jest posiadaczem lub którą otrzymał na podstawie fałszywych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów. 
7.	Przewóz towarów przekraczających o  20 % lub więcej maksymalną dopuszczalną masę całkowitą w  przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej przekraczającej 12 ton oraz przekraczających o 25 % lub więcej – w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 12 ton.