(pieczęć wpływu do organu)

…………………………………………………….…….…....
                          oznaczenie przedsiębiorcy

………………………………………………………….….…           
            adres i siedziba albo miejsce zamieszkania           

…………………………………………………………..........
                                               
………………..……….………   +48 …..…………………………….
	        NIP                                             numer telefonu                    

	Zawiadomienie
Jako przedsiębiorca posiadający Zezwolenie nr ………...……….. na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego, zawiadamiam o zawieszeniu w całości/części* wykonywania transportu drogowego: na okres: ……………….…….. tj. od dnia ……………….….…….. do dnia …….…….……….….…., pojazdami w liczbie ………………………
Do wniosku załączam wypisy z zezwolenia sztuk ……….….…. o numerach: …………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................

...........................................................
                                                                                                                     (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

                                                                                                                     

* Niepotrzebna skreślić.