(pieczęć wpływu do organu)

…………………………………………………….…….…....
                          oznaczenie przedsiębiorcy

………………………………………………………….….…           
            adres i siedziba albo miejsce zamieszkania           

…………………………………………………………..........
                                               
………………..……….………   +48 …..…………………………….
	        NIP                                             numer telefonu                    

	Zawiadomienie
Zawiadamiam, że zrzekam się Zezwolenia nr …………………… na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w dniu ……….…………………
W załączeniu zwracam** Zezwolenie nr …………..…..… oraz wypisy z tego Zezwolenia o numerach: …………………….………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy, że wygaśnięcie zezwolenia następuje z mocy prawa w dniu zrzeczenia się jej ( art. 16 ust. 1 pkt 1  ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym).

...........................................................
                                                                                                                     (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

Zawiadamiam, że zakończyłem/am prowadzenie działalności gospodarczej i z dniem ………………. zostałem/am wykreślony/a z CEiDG. W związku z tym zwracam** Zezwolenie nr ………………… na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego oraz wypisy z 
tego Zezwolenia o numerach:……..…………………………………………………… …………………….…………………………………………………………………………......
Jestem świadomy, że wygaśnięcie zezwolenia następuje z mocy prawa z dniem likwidacji przedsiębiorcy ( art. 16 ust. 1 pkt 3  ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym).

...........................................................
                                                                                                                     (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

* Niepotrzebna skreślić.
**  W przypadku niezwrócenia druków, należy wskazać okoliczności braku ich zwrotu do organu.