Załącznik nr 9 do karty usługi UMB176		

Nr sprawy: WUK-I.7342. ….…….. .20…

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	
	(pieczęć wpływu do organu)	
OŚWIADCZENIE I INFORMACJA 
O STANIE ZATRUDNIENIA

………………………………………………………...............
(imię i nazwisko)

………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)

……………………………………...		
(PESEL) 					
Zgodnie z art. 7a ust. 8 pkt 1 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że na dzień                         31 grudnia 20………. roku⃰, w przedsiębiorstwie:

……..…………………………………………………………………………………………………………………..
(oznaczenie przedsiębiorcy, adres siedziby, nr NIP)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

bez względu na formę zatrudnienia, było zatrudnionych: ………….  osób w tym kierowców……………..
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….……………                   …………………………………………………..
                                      (data)              				          (podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia)

Jedocześnie, zgodnie z art. 7a ust.8 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym, informuję, że średnia arytmetyczna liczby kierowców, bez względu na formę zatrudnienia, wykonujących operacje transportowe w w/w przedsiębiorstwie, w roku poprzedzającym złożenie niniejszej informacji, wynosiła:  ………… . 

……………….……………                   ……………………………………………………
                                      (data)              				          (podpis osoby uprawnionej do złożenia oświadczenie)

⃰ należy wykazać dane z roku poprzedzającego złożenie informacji.