Załącznik do karty usługi UMB169 	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.5422. ..……… .20…..	

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica/siedziba

................................................................................
kod pocztowy                                  miejscowość 	.....................................................
PESEL

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail *)	

*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

WNIOSEK
o wydanie uprawnienia diagnosty do wykonywania badań technicznych pojazdów
Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy  z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu drogowym zwracam się z prośbą o wydanie uprawnienia diagnosty do wykonywania badań technicznych pojazdów.

Do wniosku załączam kopie dokumentów potwierdzających*:
	1)	wyższe wykształcenie w obszarze nauk technicznych o specjalności samochodowej                  i udokumentowane 6 miesięcy praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów albo	
			
	2)	średnie wykształcenie techniczne o specjalności samochodowej i udokumentowany rok praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów, albo	
			
	3)	wyższe wykształcenie w obszarze nauk technicznych o specjalności innej niż samochodowa      i udokumentowany rok praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów, albo 	
			
	4)	średnie wykształcenie techniczne o specjalności innej niż samochodowa i udokumentowane    2 lata praktyki w stacji kontroli pojazdów lub w zakładzie (warsztacie) naprawy pojazdów na stanowisku kontroli lub naprawy pojazdów. 	
			
	5)	ukończenie szkolenia dla diagnostów w zakresie przeprowadzania badań technicznych pojazdów,

	6)	zdanie egzaminu kwalifikacyjnego przed komisją Transportowego Dozoru Technicznego, 

	7)	dokonanie opłaty za wydanie uprawnienia diagnosty.	
			
	Proszę o dokonanie zmiany w posiadanym uprawnieniu diagnosty nr ......../D/............. w związku z …………………………………………………………………………………………..	

Do okresu praktyki, o którym mowa w ust. 2b pkt 1 i 3, wlicza się praktykę objętą programem kształcenia na studiach, pod warunkiem że praktyka jest odbywana na podstawie umowy zawartej między uczelnią a stacją kontroli pojazdów lub podmiotem, o którym mowa w art. 86 ust. 1.
Do wglądu przedkładam oryginały załączonych dokumentów oraz dowód osobisty.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że nie cofnięto mi uprawnienia diagnosty.

    .....................................................
*) właściwe zaznaczyć  					 (data i czytelny podpis wnioskodawcy)