Załącznik do karty usługi UMB173	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.7341 . ……. . 20… 	

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
WNIOSEK
		
		o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy	

		o dokonanie zmiany w licencji Nr
										polegającej na:	
………………………………………………………………………………………………………
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:

																									

2. Adres i siedziba (osoba prawna) / miejsce zamieszkania (osoba fizyczna):

																									

3.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  			

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

4. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

5. Czas na jaki licencja ma być udzielona (2-50 lat):			

										
7. Numer telefonu *) 
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

Załączniki do wniosku:

oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym (wzór – załącznik 1)

kopia certyfikatu kompetencji zawodowych (oryginał do wglądu) 

oświadczenie dotyczące niekaralności przedsiębiorcy (wzór – załącznik 2)

dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej pozwalającej 
na podjęcie i prowadzenie działalności w zakresie pośrednictwa: 50.000 euro

dowód uiszczenia opłaty administracyjnej

Wydano:

Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Decyzję zmieniającą Nr ……..………………………… do licencji Nr ………………………

Informację RODO

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika upoważnionego)                                                  

Kwituję odbiór w/w dokumentów
…………………………………………
      	   	  (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	licencję nr …………………….
2)	Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

………………………..……………………………
(pieczęć i podpis pracownika)