Załącznik do karty usługi UMB174	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.734….  .  ….......... 20.….r.	

miejsce na rejestrację wniosku

data wpływu	

	

Ilość załączników zgodna z lit.: A, B	........................................
kompletność wniosku stwierdzam	

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	

ZAWIADOMIENIE
o zawieszeniu wykonywania transportu lub zrzeczeniu się licencji/zezwolenia.

A. OZNACZENIE PRZEDSIĘBIORCY 																																

NIP												Telefon kontaktowy *																
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.
			
SIEDZIBA PRZEDSIĘBIORCY			-					
			                      KOD			MIASTO		ULICA		NR

Rodzaj wykonywanego transportu1:	OSÓB		RZECZY		POŚREDNICTWO		TAKSÓWKA		

NR LICENCJI/ZEZWOLENIA											NR BOCZNY					
 
A.			Zawiadamiam o zawieszeniu w części/całości wykonywania transportu drogowego na 	
okres: ………………….. tj. od dnia.….… …………… do dnia …………………, pojazdami w liczbie …………………….

Do wniosku załączam wypisy z licencji  sztuk ……… o numerach: ……..……….…….. ..…………………………………………………………………………………………...….……..……………………………………………………………………………………………..………….……………. 

B.	1		Niniejszym zawiadamiam, że zrzekam się licencji/zezwolenia na wykonywanie transportu 	
   drogowego z powodu: ……..………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. 
Do wniosku załączam licencję/zezwolenie nr ……………………… oraz wypisy nr  ……………. ……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………….…………………………….............................

.............................................
       (podpis przedsiębiorcy)