Załącznik do karty usługi UMB174		

załącznik 1
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001r.    o transporcie drogowym nie zostałam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, oraz nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

…………………                      ………………………………
                                                                      (data)                                                       (podpis)