Załącznik do karty usługi UMB175	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy:WUK-I.7344. ………. . 20… 	

miejsce na rejestrację wniosku

data wpływu/podpis

Ilość załączników zgodna z zaznaczeniem str. 2, 

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
WNIOSEK
	o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie 	

	przewozu osób taksówką	

		o dokonanie zmiany w licencji Nr
										polegającej na:	
………………………………………………………………………………………………

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Oznaczenie przedsiębiorcy: 
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Adres i siedziba (osoba prawna) / miejsce zamieszkania (osoba fizyczna):
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Numer telefonu*: __________________________
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

4.	Informuję o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		, albo podaję	

nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

5. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

6. Obszar wykonywania przewozu:	GMINA BYDGOSZCZ	

7. Czas na który licencja ma być udzielona (2-50 lat): 			

8. Pojazdy zgłaszane do licencji: 

    Liczba pojazdów:								Liczba wypisów:					

9. Proszę o wydanie znaku graficznego z powodu: ………………………………………..………….
……………………………………………………………………………………..…………………………………..

       ……………………                 ……………..…………….………………                  …………………………
               data                                            imię  i nazwisko                                                 podpis

Załączniki do wniosku:

	oświadczenie dotyczące niekaralności przedsiębiorcy (wzór – załącznik 1)	

	oświadczenia i wykaz dotyczący kierowców wraz z załączonymi zaświadczeniami o niekaralności	
	opatrzonymi datą nie wcześniejszą niż miesiąc przed złożeniem wniosku, potwierdzające, że odpowiednio przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy, zatrudnieni przez niego kierowcy przez niego oraz osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewóz na jego rzecz, spełniają warunki, o których mowa w art.6 ust.1 pkt.2 ustawy o transporcie drogowym, wraz z wykazem kierowców ( wzór- załącznik nr 2 z tabelą nr 1). 
	
	wykaz pojazdów samochodowych TAXI (wzór – załącznik 3)	

	oświadczenie dotyczące spełniania wymagań technicznych pojazdu zgłoszonego do	

	licencji (wzór – załącznik 4)	
	dowód uiszczenia opłaty administracyjnej	

Wydano:
	
Licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką        Nr ……………………………………, Nr druku ……………………………… .
	
Decyzję zmieniającą Nr ……..………………………… do licencji Nr ………………………

Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

Przydzielono numery boczne od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

Znak graficzny od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

Informację RODO

..……………………………………………………
      (data, pieczątka i podpis pracownika upoważnionego)                                                  

Kwituję odbiór w/w dokumentów oraz znaku graficznego

……………………………………………………
      	           (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	licencję nr ………………………..…….
2)	wypisy z licencji nr ………………………………………..
3)	znak graficzny  ……………………..….
4)	Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………. zł.

………………………..……………………………
(pieczęć i podpis pracownika)