Załącznik do karty usługi UMB175		

załącznik 2

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE
 dotyczące kierowców
Oświadczam, że:
	jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy, spełniam wymagania określone w art. 39a ust.1 pkt. 1 - 4 ustawy o transporcie drogowym. Na podstawie  art. 8 ust. 3 pkt. 4 ustawy o transporcie drogowym przedkładam 
zaświadczenie/a o niekaralności z:

	

	Krajowego Rejestru Karnego1	

	Państwa niebędącego członkiem Unii Europejskiej1	

	zatrudnieni przeze mnie kierowcy spełniają wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt. 1 - 4 ustawy o transporcie drogowym. Na podstawie art. 8 ust. 3 pkt. 4 ustawy o transporcie drogowym przedkładam zaświadczenie/a o niekaralności według wykazu kierowców w tabeli nr 11 

	

	Krajowego Rejestru Karnego1		

	Państwa niebędącego członkiem Unii Europejskiej1	

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

……………………...                    …………………………………

                                                             (data)                                               	  (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi UMB175		

załącznik 2
Tabela nr  1
Wykaz  kierowców
Lp.	Imię i nazwisko kierowcy	Data wystawienia
zaświadczenia o niekaralności	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.